fevereiro 2014 – Widoctor

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ECG Módulo 8

 

A seguir, os laudos dos exercícios do módulo 7:

Laudos

1) Ritmo sinusal
FC x bpm
Eixo a + 30⁰
Distúrbios de condução pelo ramo direito
 
2) Ritmo sinusal
FC x bpm
Eixo a – 10⁰
Bloqueio de ramo direito (BRD)
Distúrbios secundários da repolarização ventricular na parede anterosseptal
 
3) Ritmo sinusal
FC x bpm
Eixo a + 20⁰
Bloqueio de ramo esquerdo (BRE)
Distúrbios secundários da repolarização ventricular nas paredes lateral alta e apical
HVE?
 
4) Ritmo sinusal
FC x bpm
Eixo a + 10⁰
Sobrecarga atrial esquerda (SAE)
BRE
Distúrbios secundários da repolarização ventricular na parede lateral alta
 

 

 Este módulo será basicamente uma aula revisional. Inicialmente abordaremos o Bloqueio Divisional Anterior Superior Esquerdo (BDASE), antigo hemibloqueio anterior esquerdo, seguindo uma revisão sistemática de tudo o que já aprendemos até aqui. É muito importante que estes conceitos estejam bem assimilados, uma vez que iniciaremos, na próxima semana, um dos principais temas da interpretação eletrocardiográfica para o clínico: as síndromes coronarianas agudas.

 

Primeiro, recorde o sistema de condução ventricular. Conforme a figura abaixo, podemos notar que o ramo direito segue intacto, enquanto o ramo esquerdo é composto por três fascículos separados: (1) fascículo póstero-inferior, (2) fascículo ântero-superior e (3) fascículo ântero-medial. Podemos encontrar em alguns livros uma nomenclatura mais antiga: fascículo posterior esquerdo, fascículo anterior esquerdo e fascículo septal, respectivamente. O termo bloqueio divisional (ou hemibloqueio na nomenclatura mais antiga) se refere ao bloqueio de condução de apenas um desses fascículos. O principal efeito dos bloqueios divisionais sobre o ECG é o desvio de eixo.

 

 

Devido sua importância clínica, só abordaremos o Bloqueio Divisional Anterior Superior Esquerdo. A grande dica para identificar um BDASE é a presença de um grande desvio do eixo elétrico para a esquerda (geralmente desvios além de -45⁰). É também característico deste distúrbio o não crescimento da onda R na parede anterior (observar as derivações precordiais). Por ser um bloqueio intraventricular, não haverá alteração na duração do complexo QRS.

 

* Lembrete!
Se a onda R não cresce na parade anterior, podemos pensar em:
     1) Necrose
     2) BDASE
     3) BRE

 

Mas atenção: na presença de um eixo muito desviado para a esquerda, juntamente com o sinal das “orelhas de coelho” em V1 e onda S arrastada em V6, estamos diante da presença concomitante de um BDASE com um BRD.

 

 

 

OK. Agora podemos revisar todos os tópicos da interpretação inicial de um ECG. Se surgir alguma dúvida, retorne aos módulos anteriores para um estudo mais completo. Ao final, apresentaremos alguns exercícios para praticarmos.

 
 
 
 
 
 
 
 
 
Onda P = Contração Atrial;

Complexo QRS = Contração Ventricular;

Onda T = Repolarização Ventricular (não há reposta mecânica; fenômeno estritamente elétrico).

 

Obs:

– ECG é registrado em papel milimetrado, sendo os menores quadrados de 1 mm;

– A altura e a profundidade de uma onda se medem em milímetros e representam medida de voltagem;

– O eixo horizontal representa tempo: cada pequena divisão representa 0,04s.

 

As áreas importantes a serem consideradas na interpretação do ECG são:
     1.       Frequência
     2.       Ritmo
     3.       Eixo
     4.       Hipertrofia
     5.       Infarto

 

Onda P
                – O ritmo é sinusal? Onda P positiva nas derivações da parede inferior (DII, DIII e aVF).
                – Existe sobrecarga atrial? Se amplitude maior que 2,5mm, há sobrecarga de AD; se largura maior que 0,10 segundos, há sobrecarga de AE – onda P melhor observada em DII e V1.
 

 

Intervalo PR
                – Revela o funcionamento do nó AV.
                – Valor de referência: entre 0,12 e 0,20 segundos (3 e 5 mm).
                – Se alargado, bloqueio átrio-ventricular (BAV); se diminuído, pré-excitação.
 

 

Paredes do Coração
                – Parede inferior: DII, DIII e aVF
                – Parede lateral alta: DI e aVR
                – Parede anterosseptal: V1, V2, V3 e V4  ——- Parede anterior
                – Parede apical: V4, V5 e V6      ——————-  Parede anterior
 
                – Derivações esquerdas: V5, V6, DI e aVL
                – Derivações direitas: V1, V2 e V3

 

Complexo QRS
                – Nomenclatura: R é a onda positiva; S é a onda negativa (se for a primeira do complexo, chama-se onda Q).
                – QRS normal: (1) é estreito (até 0,10 seg), (2) R cresce de V1 a V6 (transição elétrica), (3) V1 (rS) e V6 (qR).
 

 

Eixo Elétrico
                – Deve estar no 1º quadrante: QRS positivo em DI e positivo em aVF.
                – Alguns autores consideram normal um desvio até -30º: se QRS negativo em aVF, observar a derivação DII (se QRS negativo, eixo desviado para a esquerda).
                – Para determinação mais exata: observar o complexo QRS isodifásico (é a derivação perpendicular ao eixo elétrico) e o QRS com maior projeção positiva (revela a direção do eixo).
               

 

Bloqueio de Ramo Esquerdo
                – Alargamento global do QRS;
                – Alterações na onda T;
                – Manutenção da transição elétrica.
 
Bloqueio de Ramo Direito
                – Alargamento do QRS (preferencialmente em sua porção terminal);
                – Alterações na onda T;
                – Transição elétrica subvertida;
                – Meseta de aVR e sinal das “orelhas de coelho” em V1.
     

 

    HVE
                – Índice de Sokolow-Lyon: V1 ou V2 (maior S) + V5 ou V6 (maior R)  35 mm (7 quadrados);
                                * Atenção: isoladamente, não é critério para HVE.
                – Sobrecarga sistólica: infra ST + T negativa e assimétrica (observar as derivações esquerdas: V5, V6, DI e aVL);
                – Sobrecarga atrial esquerda;
                – Eixo para a esquerda.
 

 

     HVD
                – Crescimento da onda R em V1 (R  S);
                – Sobrecarga sistólica nas derivações de VD (V1, V2 e V3);
                – Sobrecarga atrial direita;
                – Eixo para a direita.
 

 

Exercícios

1)

 

 

2)

 

 

3)

 

 

4)

 

 

5)

 

 

6)

 

 

7)

 

 

8)

 

 

9)

 

 

10)

 

 

11)

 

 

12)

 

 

13)

 

 

14)

 

 

15)

 

 

 

Laudos

1) Ritmo sinusal
FC x bpm
Eixo a + 60⁰
ECG normal
 
2) Ritmo sinusal
FC x bpm
Eixo a + 60⁰
Sobrecarga atrial direita (SAD)
Distúrbios secundários da repolarização ventricular na parede lateral alta
 
 
3) Ritmo sinusal
FC x bpm
Eixo a + 20⁰
SAE
HVE com sobrecarga sistólica
Distúrbios secundários da repolarização ventricular na parede inferior
 
4) Taquicardia sinusal
FC: 105 bpm
Eixo a + 80⁰
5) Ritmo sinusal
FC: 75 bpm
Eixo a – 60⁰
SAE
HVE com sobrecarga sistólica
BDASE
 
6) Ritmo sinusal
FC: 100 bpm
Eixo a – 60⁰
BDASE
 

7) Bradicardia sinusal

FC: 58 bpm

Eixo a x

SAE

 
 

8) Taquicardia sinusal
FC: 140 bpm
Eixo a + 130⁰
SAD
HVD com sobrecarga sistólica
9) Ritmo sinusal
FC x bpm
Eixo a + 120⁰
SAE
HVD com sobrecarga sistólica
Distúrbios secundários da repolarização ventricular na parede inferior
 

10) Ritmo sinusal

FC x bpm

Eixo a + 90⁰

SAE

HVD com sobrecarga sistólica

 
 

11) Ritmo sinusal
FC x bpm
Eixo a +-50⁰
BRD
BDASE
 
12) Ritmo sinusal
FC x bpm
Eixo a – 20⁰
BRE
Distúrbios secundários da repolarização ventricular nas paredes lateral alta e apical
 
13) Ritmo sinusal
FC x bpm
Eixo a – 10⁰
BRE
Distúrbios secundários da repolarização ventricular nas paredes lateral alta e apical
HVE?
 
14) Ritmo sinusal
FC x bpm
Eixo a + 70⁰
BRD
 
15) Ritmo sinusal
FC x bpm
Eixo a – 60⁰
BDASE
 
 

 

 

 

Neurologia: Boa Escolha ?

Pergunta: Romário Cosmo ( Universidade Estadual do Piauí )

Estou no sexto ano do curso, mas ainda tenho muitas dúvidas com relação à escolha da especialidade. Tenho pensado em 3 especialidades totalmente diferentes: Cardiologia, Cirurgia vascular e neurologia. Tenho dado preferencia à neurologia, principalmente pelo fato de ser uma especialidade de acesso direto. Gostaria de saber como está o mercado para neurologista e quais as doenças que mais fazem parte do dia-a-dia do neurologista. Pelo que tenho observado, cefaleia tem sido a principal causa de procura aos neurologistas. Com relação às outras duas especialidades (cardio e vascular) estou um pouco desanimado pelo fato de exigirem pré-requisito. Será que vale a pena fazer neurologia em detrimento de uma dessas duas?

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Pediatria: Oficina de Prescrições 2

                Nesta oficina iremos abordar alguns novos casos, aproveitando para relembrar alguns conceitos de patologias específicas e, especialmente, a forma de preencher uma prescrição adequada. Apesar de serem casos pediátricos, os conceitos aqui abordados estão presentes na prática de qualquer especialidade! Então, mãos à obra!

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ECG Módulo 7

ECG Módulo 7

     Confiram os laudos dos exercícios do módulo 6. Lembrem-se: é muito importante que pratiquemos nosso aprendizado; não deixem de escrever seus laudos, da forma mais completa possível!

Laudos

1) Ritmo sinusal
FC x bpm
Eixo a +60⁰
SAE
HVE com sobrecarga sistólica
Distúrbios secundários da repolarização ventricular na parede inferior
2) Ritmo sinusal
FC x bpm
Eixo a +20⁰
HVE com sobrecarga sistólica
 
3) Ritmo sinusal
FC 100 bpm
Eixo a +10⁰
ECG normal
 
4) Ritmo sinusal
FC x bpm
Eixo a +60⁰
SAD
Distúrbios secundários da repolarização ventricular na parede lateral alta
5) Ritmo sinusal
FC x bpm
Eixo a +120⁰
SAE
HVD
6) Ritmo sinusal
FC x bpm
Eixo a +120⁰
SAE
HVD
Distúrbios secundários da repolarização ventricular na parede inferior

 

 

Continuando em nosso estudo sobre as anormalidades eletrocardiográficas, abordaremos hoje os distúrbios de condução e os bloqueios de ramo.

 

São causas importantes de bloqueios de ramo: (1) doença degenerativa (o próprio envelhecimento), (2) congênito, (3) doença aterosclerótica coronariana, (4) Doença de Chagas.

 

Inicialmente discutiremos o Ramo Direito. Nesse caso, o impulso seguirá normalmente para o VE, mas, devido ao bloqueio, haverá um importante atraso na despolarização do VD. As alterações observadas no ECG são melhor estudas nas derivações V1/V2 e V5/V6. Distúrbios de condução pelo ramo direito são caracterizados pela presença de uma onda R’ nas derivações V1/V2, dando um aspecto peculiar de “orelhas de coelho”. Com o progredir da condição, ocorre alargamento do complexo QRS, preferencialmente em sua porção terminal. O bloqueio de ramo direito (BRD) encontra-se instalado quando o QRS torna-se maior ou igual a 0,12 segundos (3 mm). Observe a imagem abaixo:


ecg1

 Nas derivações V5/V6, o vetor da despolarização tardia do VD irá se manifestar como uma “onda S arrastada”. Lembre-se que as derivações são simplesmente pontos de vista diferentes de um mesmo fenômeno elétrico!

  ecg2

 

Agora é a vez de estudarmos as alterações no Ramo Esquerdo. O principal marcador de um distúrbio de condução pelo ramo esquerdo é o desaparecimento da onda Q nas derivações V5/V6; assim como no caso anterior, o bloqueio de ramo esquerdo (BRE) ocorre quando o QRS encontra-se alargado, acima de 0,12 segundos.

ecg3

Em V1/V2, ocorre o desaparecimento da onda R. Vale ressaltar que nem sempre isto será observado e, muitas vezes, a onda R pode reaparecer com o progredir do distúrbio; entretanto, o alargamento constante do complexo QRS irá revelar o avançar da doença.

  ecg4

 Demos preferência à terminologia “distúrbios de condução” por ser esta mais recente. As situações descritas sob essa nomenclatura eram anteriormente descritas como bloqueios de ramo de 1⁰ ou 2⁰ graus. Ah! Uma informação importante antes de concluirmos: diante de um BRE, não podemos realizar, pelo ECG, um diagnóstico de HVE… em nossos laudos, costumamos escrever “HVE?”, de modo a sugerir nossa suspeita. O diagnóstico de certeza se faz pelo ecocardiograma.

 

Revise no quadro abaixo as principais características dos bloqueios de ramo estudados:

               

Bloqueio de Ramo Esquerdo
                – Alargamento global do QRS;
                – Alterações na onda T;
                – Manutenção da transição elétrica;
                – Na ausculta: desdobramento invertido de B2.
 
Bloqueio de Ramo Direito
                – Alargamento do QRS (preferencialmente em sua porção   terminal);
                – Alterações na onda T;
                – Transição elétrica subvertida;
                – Meseta de aVR e sinal das “orelhas de coelho” em V1;
                – Na ausculta: desdobramento persistente de B2.
 

 

Exercícios

1)

 

 

2)

 

3)

 

 

4)

Escolha Precipitada da Especialidade

Pergunta : Rodrigo ( Unigranrio – RJ )

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