Acessos Venosos Centrais Parte 3: acesso Subclávio

Acessos Venosos Centrais Parte 3: acesso Subclávio

      

     O acesso subclávio restringe pouco os movimentos do paciente, provendo maior conforto, e os cuidados com o curativo são realizados mais facilmente. Entretanto, é impossível realizar hemostasia por compressão manual nessa região. Além disso, caso seja necessário intervenções cirúrgicas em virtude de complicações, o acesso ao vaso e a estruturas subjacentes nessa região anatômica é altamente complexo. Desse modo, não é o acesso de primeira escolha.

 

Acessos Venosos Centrais Parte 3: acesso Subclávio

 

      O acesso subclávio restringe pouco os movimentos do paciente, provendo maior conforto, e os cuidados com o curativo são realizados mais facilmente. Entretanto, é impossível realizar hemostasia por compressão manual nessa região. Além disso, caso seja necessário intervenções cirúrgicas em virtude de complicações, o acesso ao vaso e a estruturas subjacentes nessa região anatômica é altamente complexo. Desse modo, não é o acesso de primeira escolha.

       Antes de descrevermos o passo-a-passo da técnica, vamos relembrar alguns conceitos anatômicos importantes.

     A veia subclávia (VSC) encontra-se debaixo da clavícula e acima da primeira costela, sendo anterior à artéria subclávia e ao plexo braquial. No lado esquerdo do corpo, o ducto torácico desemboca próximo da junção da VSC com a veia jugular interna esquerda. Uma punção da subclávia esquerda poderá lesá-lo, sendo preferível puncionar a subclávia direita. Observe a imagem a seguir.

                                                    

     Antes de realizarmos o procedimento, devemos identificar os principais marcos anatômicos que irão orientar nossa punção. A VSC pode ser puncionada por via infraclavicular ou supraclavicular, mas esta última é pouco realizada na prática. O ponto de punção da via infraclavicular é o ponto médio da clavícula, ou na junção de seu terço médio e lateral. Na prática, o local de introdução da agulha é a depressão que, por palpação, identificamos imediatamente medial ao processo coracoide. Ao introduzir a agulha, esta deve ser sempre mantida paralela ao plano frontal, e nunca ser angulada para baixo, pois isso aumenta muito o risco de lesão pleural.

 

      O paciente deverá estar em decúbito dorsal, na posição Trendelenburg, com a cabeça ligeiramente inclinada e rodada para o lado oposto. Além disso, pode ser colocado um coxim interescapular para melhor evidenciar a região infraclavicular. Prossegue-se com a antissepsia da pele, colocação dos campos cirúrgicos e infiltração do local da punção com solução anestésica.

 

     Introduz-se uma agulha de grande calibre (geralmente 16-18G), adaptada a uma seringa com solução salina (0,5-1mL de solução), em posição inferior à clavícula e medial ao processo coracoide. A agulha será direcionada em sentido medial, levemente cranial e em direção à fúrcula (incisura) esternal. Observe na imagem a seguir os principais marcos anatômicos relacionados com a punção da veia subclávia direita.

                                          

      Os passos da inserção do fio guia e do cateter já foram discutidos no post anterior, “Acessos Venosos Centrais Parte 2: acesso Jugular”. Qualquer dúvida, não deixe de revisar a descrição do procedimento!

 

Passo-a-passo

 

  • Paciente em Trendelenburg e realizar preparo (antissepsia, assepsia e anestesia);
  • Introduzir agulha grossa inferiormente à clavícula e medialmente ao processo coracoide, sendo a agulha direcionada à incisura esternal;
  • Após efetivação da punção, retirar a seringa, observar o refluxo de sangue e ocluir a agulha com o dedo;
  • Inserir o fio-guia;
  • Retirar a agulha;
  • Realizar pequena incisão na pele onde está inserido o fio-guia;
  • Usar o dilatador, retirando-o em seguida;
  • Introduzir o cateter sobre o fio-guia;
  • Retirar o fio-guia;
  • Conectar o cateter ao equipo de soro e testar sua permeabilidade;
  • Fixar o cateter à pele e realizar curativo;
  • Confirmar a posição do cateter (radiografia simples de tórax).

 

Igor Torturella

 

Igor Torturella

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