outubro 2014 – Widoctor

Archive outubro 2014

SEPSE – Parte 4 – Achados Clínicos

 

     A clínica da SEPSE é ampla, dependendo do foco inicial da infecção, do microrganismo envolvido, da idade do paciente e de suas condições pregressas de saúde. Tais manifestações são de extrema importância para o diagnóstico e para que se possa direcionar, adequadamente, o tratamento.

     Pacientes com maior risco de complicação:

  • História de esplenectomia,
  • Historia de asplenia funcional,
  • História de doença renal,
  • História de doença cardíaca,
  • Pacientes com câncer,
  • AIDS,
  • Diabéticos,
  • Idosos,
  • Usuários de imunossupressores,
  • Usuários de corticoides.

 

     Os achados podem ser divididos em 2 grupos, os que dependem e os que não dependem da etiologia da sepse. Exemplos:

  • Dependem: diarreia, convulsão, confusão, irritação meníngea, icterícia, disúria, sinal de Giordano, esplenomegalia, entre outros.

 

  • Não dependem: pressão arterial, pressão de pulso, frequência cardíaca, febre, pele quente e úmida, tempo de preenchimento capilar aumentado, oligúria, entre outros.

 

     A taquicardia é um achado que, apesar de estar presente em outras enfermidades, se iniciada sem causa aparente, sugere sepse. Ocorre de maneira precoce, tal como a taquipneia.

     Outros sinais:

  • Hipoxemia,
  • Febre ou hipotermia.

→Relembrando o conceito de SEPSE: infecção documentada ou presumida + algum dos seguintes achados:

  • Temperatura: < 36 OU >  38º C;
  • Taqucardia: FC > que 90 bpm;
  • Taquipneia: FR > que 20 irpm OU PCO2 < 32 mmHg OU necessidade de ventilação mecânica desencadeada por processo agudo.
  • Contagem leucocitária: > 12.000 OU < 4.000 leucócitos OU mais que 10% de formas imaturas (bastonetes).

      No próximo post falaremos um pouco sobre os exames complementares e os critérios diagnósticos. Fique conosco!

Celso Neto

Bibliografia
1. Sociedade Brasileira de Infectologia
2. Revista Brasileira de Terapia Intensiva
3. International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock
4. MARTINS, Herlon Saraiva et al. Emergências clínicas: abordagem prática. 9. ed. São Paulo: Manole, 2014.

Hipertensão Arterial: Diagnóstico

     Devido à variabilidade fisiológica da pressão arterial, o diagnóstico da doença hipertensão arterial leva em consideração a média de vários valores aferidos, em diferentes situações e momentos, para estabelecer o comportamento da PA do paciente e dizer, com segurança, se ele é ou não hipertenso.

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Celulite! E agora???

 

 O que é? Como se forma?

     É o acúmulo subcutâneo de gordura, mais precisamente entre os cordões conjuntivos fibrosos, que puxam a pele, formando os indesejados furos característicos da celulite.

    As áreas mais acometidas são nádegas, coxas e quadris, atingindo um percentual bem maior de mulheres se comparado ao percentual masculino.

 

     Fatores que influenciam:

  • Genética,
  • Ganho de peso,
  • Idade.

 

     Escala para avaliação (Cellulite Severity Scale), segundo a Sociedade Brasileira de Dermatologia, que utiliza como padrão as caracteríscas:

A) número e profundidade de depressões;

B) aspecto das áreas elevadas da celulite;

C) Presença de lesões elevadas;

D) Presença de flacidez;

E) graus da antiga classificação.

 


 
 

     De acordo com a escala, cada um dos itens acima recebe uma pontuação de zero a três; e a soma total dos pontos, que pode chegar até 15:

→leve (1 a 5 pontos),

→moderada (6 a 10 pontos),

→ou grave (11 ou mais pontos).

    

     A escala desenvolve um importante papel no direcionamento do tratamento.

 

   

       Tratamento

 

     O tratamento está  ligado à causa da celulite, sendo essencial um equilíbrio, proporcionado por exercícios físicos e alimentação adequada.

 

  • Subcisão:  técnica cirúrgica empregada para descolamento de traves de fibrose da celulite e ajuda nas depressões fixas e mais profundas.
  • Intradermoterapia:  técnica que consiste em aplicar substâncias vasodilatadoras e enzimas em gotas nas regiões afetadas, para melhorar a função circulatória sanguínea e linfática.
  • Ultrassom: as ondas de ultrassom tem ação anti-inflamatória e podem romper a parede das células gordurosas.
  • Drenagem linfática manual: é uma técnica manual que restabelece a circulação da linfa e produz uma eliminação eficaz dos dejetos líquidos e toxinas.
  • Endermologia: este procedimento envolve o uso de um aparelho motorizado com dois rolos ajustáveis e uma sucção controlada. Como resultado desta ação, a circulação do sangue é aumentada e isso melhora a circulação e ao mesmo tempo ajuda na eliminação de toxinas e líquidos.

 

     Profilaxia

 

  • Dieta equilibrada,
  • Evitar ingestão de bebida alcoólica,
  • Evitar ingestão de refrigerantes,
  • Prática de exercícios físicos,
  • Ingerir muita água.

 

 Celso Neto

 

Bibliografia

  1. Academia Española de Dermatología y Venerealogía  – AEDV
  2. Sociedade Brasileira de Dermatologia – SBD
  3. American Academy of Dermatology – AAD

 

Saturação das Melhores Especialidades

Pergunta : Anônimo

Dr. Mario, bom dia,

Lendo o seu site contemplei as seis especialidades do momento (ortopedia, dermato, endocrino, radio, oftalmo, etc.) Entretanto, sei que isso fará com que muitos estudantes se canalizem para fazer essas especialidades e, alguns, ate desistirão das que fazem hoje para migrar para essas. E, como ja sabemos, existe a lei de oferta e procura. Minha dúvida, num futuro próximo (daqui uns 10 anos ou mais), quais serao as prováveis melhores especialidades médicas? será que essas top 6 ainda estarão no topo, apesar da grande procura?

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Residência Médica ou Pós Graduação

Pergunta : João Souza ( Universidade Federal do Recôncavo Baiano )

Gostaria de saber a opinião do senhor a respeito das pós graduações…não estou disposto a encarar a rotina da residência mas acredito que posso conciliar o trabalho com a carga horária da pos. Vou me formar esse ano, passei em um concurso e penso em associar esse trabalho ou mesmo plantões com uma pós de dermato ou gastro. Sei que a formação não será igual a de um residente mas o senhor acha que esses cursos permitem a formação de um bom profissional? Quais seriam boas opções de locais para fazer essas pós graduações?

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Aferição da Pressão Arterial

 

     Descreveremos a forma ideal de medida da pressão arterial (PA) casual no consultório, com técnica auscultatória, registrada no braço, empregando o esfignomanômetro aneroide ou de coluna de mercúrio. De fato, é a técnica mais utilizada no dia-a-dia no profissional de saúde. Para evitarmos erros, devemos adotar condutas como o preparo apropriado do paciente, o uso de técnica padronizada e de equipamento calibrado.

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SEPSE – Parte 3 – Alterações

 

     Todo o processo de SEPSE envolve significativas alterações no organismo. Hoje veremos um pouco do padrão de coagulação, microcirculação, lesão endotelial, resposta cardiovascular e função cardíaca. Seja bem vindo!

Coagulação:

  • Ocorre redução: da protrombina, de anticoagulantes naturais (antitrombina, proteína S e proteína C) e inibidor de fator tecidual.
  • Ocorre aumento: do inibidor do ativador do plasminogênio tipo 1 (PAI -1)
  • Além disso, há menor eficácia na remoção da rede de fibrina e deposição, na microcirculação, da mesma.

    Esse processo de ativação da cascata de coagulação culmina em trombose microvascular e consequente agravamento do quadro inflamatório.

 

Microcirculação:

     Ocorre vasodilatação produzida por mediadores locais, óxido nítrico, fator ativador de plaquetas, bradicininas e outros fatores. Por outro lado, há áreas de vasoconstrição microvascular, causada por endotelina, vasopressina, catecolaminas etc. Logo, nota-se uma situação de desequilíbrio no fluxo sanguíneo microvascular.

     Além disso, outras causas de piora da lesão endotelial podem ser citadas, tais como: monócitos, neutrófilos, formação de microtrombos e agregados de plaquetas. Como consequência do processo tem-se uma hipóxia tecidual sendo acentuada e, posteriormente, a transição do metabolismo aeróbico para anaeróbico e aumento do ácido lático.

Lesão endotelial:

     É tipicamente um achado do quadro séptico. Somado à ação dos microtrombos e outros fatores liberados pelos leucócitos e pelas plaquetas, as células endoteliais são ativadas pelo TNF-alfa, desencadeando as respectivas respostas:

    Aumento da produção de óxido nítrico e, consequentemente, inibição do HFI-1alfa, formação do peroxinitrito, vasodilatação e relaxamento da musculatura lisa, depressão do miocárdio, impede o desenvolvimento bacteriano, inibe a agregação de plaquetas e reduz a utilização de oxigênio.

      Moléculas pró-coagulantes, fator ativador de plaquetas e citocinas são liberados.

     Ocorre aderência de neutrófilos ao endotélio e aumento da permeabilidade capilar, advindos do aumento da expressão de moléculas de adesão.

 

Resposta cardiovascular:

 

     Choque séptico (é um choque distributivo) que leva:

  • Queda: da volemia (hipovolemia funcional) e da resistência vascular sistêmica;
  • Aumento: do débito cardíaco e da pressão de pulso.
  • A pré-carga pode estar aumentada.

Função cardíaca:

     Esta diminuída, havendo um quadro clássico de redução da fração de ejeção e da resistência vascular sistêmica, além de aumento dos volumes sistólico e diastólico ventricular e do débito cardíaco.

OBS: em uma menor parcela dos pacientes que se encontram mais graves, pode-se encontrar baixo débito cardíaco.

      No próximo post daremos continuidade à SEPSE, destacando seus achados clínicos. Continue conosco!

 

Celso Neto

Bibliografia
1. Sociedade Brasileira de Infectologia
2. Revista Brasileira de Terapia Intensiva
3. International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock
4. MARTINS, Herlon Saraiva et al. Emergências clínicas: abordagem prática. 9. ed. São Paulo: Manole, 2014.