novembro 2014 – Widoctor

Archive novembro 2014

Responda se puder! – AINES e GLICOCORTICOIDES

!

 
1)   Sobre os efeitos adversos dos AINES e COXIBS, marque a alternativa correta:
 

a)   Úlcera péptica pela inibição da COX-2 expressa de forma constitutiva na mucosa gastrointestinal.

b)   Tendência ao sangramento pela inibição da COX-2 de forma não-constitutiva nas plaquetas.

c)   A forma constitutiva da COX-2 é expressa no cérebro e rim, não sendo constitutiva no endotélio, fator que não explica o aumento do risco cardiovascular dos COXIBS.

d)   O AAS pode promover o risco da Síndrome de Reye em crianças pequenas, mas podem ser utilizadas nas mesmas como antipiréticos desde que em pequenas doses.

e)   A toxicidade gastrointestinal não depende da via de administração, sendo a assertiva válida inclusive para o AAS em baixas doses.
 
2)   Qual é o AINE utilizada para fechar o canal arterial patente do RN pré-termo?
 
a)   Indometacina
b)   Ibuprofeno em baixas doses
c)   AAS em baixas doses
d)   Meloxicam
e)   Piroxicam
 
3)   Paciente em uso crônico de AAS em baixas doses para profilaxia de HAS apresenta úlcera gastrointestinal. Qual é a conduta a ser tomada?
 
a)   Clopidogrel + IBP
b)   Clopidogrel apenas
c)   Clopidogrel + inibidores de H2
d)   Manter AAS e associar IBP
e)   Manter AAS e associar e associar inibidores de H2
 
4)   Em relação ao sistema imune, com o uso de glicocorticoides, pode-se afirmar:
 
a)   Aumento da síntese de IL1, IL2 e IL3; diminuição da síntese de IL13
b)   Aumento de neutrófilos e diminuição da síntese de IL1, IL2, IL3 e IL4
c)   Aumento de neutrófilos e aumento da síntese de IL4 e IL13
d)   Aumento de neutrófilos com desvio a esquerda e aumento da síntese de IL1 e IL2
e)   Aumento de neutrófilos sem desvio a esquerda e diminuição da síntese de IL4 e TNF-alfa.
 
5)   Paciente faz uso de 100 mg de cortisol, 1 x dia. Deseja-se trocar a droga por Dexametasona, obtendo a equivalência de doses. Assim, qual a dose que deve ser prescrita de Dexametasona?
 
a)   3,75 mg
b)   25 mg
c)   37,5 mg
d)   20 mg
e)   35 mg


 
 
Respostas:
 
1)   Letra E
2)   Letra A
3)   Letra D
4)   Letra C.   Há aumento de neutrófilos SEM desvio a esquerda. Ocorre inibição da síntese de citocinas pro-inflamatórias  padrão Th1: IL1, IL2, IL3, TNF-alfa, Interferon gama e GM-CSF. Pode ocorrer estimulação da síntese de citocinas padrão Th2: IL4 e IL13.
5)   Letra A:    regra de 3 utilizando a tabela de equivalência de doses:
              100mg de cortisol  _  20 mg (equivalência de doses)
              X mg de Dexametasona _ 0,75mg (equivalência de doses)
              X = 100 . 0,75 / 20
              X = 75/20
              X = 3,75 mg de Dexametasona
 

Celso Neto

Treinando o Olho 4

Mais algumas imagens para praticar!

 Imagem 1: achado à endoscopia digestiva alta (esôfago).

 

 

Imagem 2: esofagograma baritado.

 

 

Imagem 3: radiografia simples do abdome.

 

 

A imagem 1 nos traz um achado muito característico em uma endoscopia digestiva alta. O esôfago de Barret (metaplasia intestinal) é uma complicação da doença do refluxo gastroesofágico (metaplasia intestinal). À endoscopia digestiva alta, visualizamos áreas de coloração vermelho-salmão. A confirmação é feita pela biópsia: encontro de células caliciformes. Representa uma lesão precursora do adenocarcinoma.

 

A imagem 3 traz um esofagograma baritado, com uma alteração conhecida como “chama de vela”. A acalásia é o distúrbio motor primário do esôfago mais comum. Ocorre devido degeneração de neurônios dos plexos de Auerbach e de Meissner. Caracteriza-se por: (1) déficit de relaxamento fisiológico do EEI, (2) hipertonia do EEI e (3) peristalse anormal. À esofagografia baritada, visualiza-se uma imagem de estreitamento progressivo em “chama de vela” (no câncer, a redução do lúmen é abrupta, “em degrau”).

 

A radiografia da imagem 3 é característica do íleo biliar. Trata-se da obstrução do delgado por um cálculo biliar volumoso que alcançou o intestino através de uma fístula. O diagnóstico é dado pela radiografia de abdome, que mostra a chamada tríade de Rigler: obstrução intestinal + ar nas vias biliares (aerobilia) + cálculo na valva ileocecal.

 

Residência em Grandes Centros

Pergunta : Thales (Universidade Federal do Rio de Janeiro)

Prof. Mario Novais, fui seu aluno na UFRJ me formo no final deste ano, farei clínica médica mas ainda não decidi a especialidade. Sou do Rio de Janeiro e penso em me mudar para Vitória-ES porque parece um local atraente que alia baixo custo de vida, oferta de emprego e maior possibilidade de fazer empreendimentos. O senhor conhece o mercado médico de lá? Acredita que fazer um R3 no Espírito Santo possa ser um meio de se introduzir no mercado? Quais seriam os meios de concluindo a residencia no RJ se mudar e comecar uma vida do zero em outro estado? Um grande abraco e muito obrigado!

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O Preventivo – (Exame de Papanicolau) – Exame preventivo do câncer de colo do útero – parte 1

O preventivo realiza um papel fundamental no rastreio do câncer de colo uterino, permitindo a detecção precoce e, consequentemente, instituição mais rápida do tratamento, obtendo-se, assim, melhor prognóstico.

 

Quem precisa ser submetida? Com que frequência?

 

     Segundo as novas diretrizes, as mulheres a partir de 25 anos de idade que já tiverem iniciado sua vida sexual devem ser submetidas ao rastreio, sendo acompanhadas até os 64 anos de idade. Para se determinar o tempo transcorrido entre um exame e outro deve-se levar em consideração a presença de fatores de risco, variando, então, de 1 a 3 anos após 2 resultados consecutivos negativos , ou seja, com intervalo de 1 ano. Em mulheres maiores de 64 anos, depois de 2 exames negativos num intervalo de 5 anos, o acompanhamento pelo exame citológico pode ser interrompido.

Técnica

 

     Utilizam-se, para a coleta de material, a Espátula de Ayre e a Escova Endocervical ou Cito-Brush. Já para a coloração citopatológica utiliza-se, principalmente, a técnica de Papanicolau.  O ministério da saúde preconiza a coleta de material da Ecto e da Endocérvice, mas alguns serviços fazem, além desses dois sítios, a coleta do fundo de saco vaginal.

 

Importante para bom garantir uma coleta de qualidade:

 

  • Não utilizar lubrificantes no espéculo,
  • Abstinência sexual entre as 72 – 48 horas que antes da coleta do material,
  • Cremes vaginais não devem ser utilizados nos 7dias que precedem a coleta,
  • Duchas vaginais não devem ser realizadas 48 horas precedentes ao exame.

OBS: a época mais adequada para coleta de material é no período periovulatório.

 

     No próximo post destacaremos algumas situações especiais relacionadas ao preventivo, além das nomenclaturas citopatológica e histopatológica para o diagnóstico das lesões cervicais.

Continue conosco!

 

Celso Neto

Endocrino X Neurologia

Pergunta : Natascha Valente ( Universidade do Estado do Pará)

Olá doutor!! Lendo algumas perguntas pelo site, vi que endocrinologia é citada entre as top 6 das especialidades com melhor ganho financeiro, qualidade de vida e demanda de pacientes. No entanto, vendo a perspectivas de ganhos com pacientes particulares, neuro e endocrino praticamente se eqüivalem. O que torna neurologia menos “vantajosa” que endocrinologia? Pensando na questão de tempo de formação que é diferente entre as duas e na possibilidade de ganhos com exames, que se tem em neuro e não em endocrino. Em que neurologia perde para endocrino? Qualidade de vida? Demanda de pacientes? Obrigada!”

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Anemia Ferropriva: Laboratório do ferro

Anemia Ferropriva: Laboratório do ferro

 

 

Todo paciente anêmico deve ter solicitada uma cinética de ferro. Na prática médica, o tratamento empírico de uma anemia com a reposição de sulfato ferroso é um erro grosseiro! Como veremos, outras anemias podem cursar com acúmulo de ferro no organismo… Desse modo, o diagnóstico da anemia ferropriva deve sempre basear-se nas alterações laboratoriais do ferro.

 

Como vimos, a ferritina é o grande depósito de ferro em nosso organismo (valor de referência: 20 a 200 ng/ml). É o primeiro parâmetro a se alterar e o mais sensível para o diagnóstico. O ferro sérico (60-150 mcg/dl) mede o ferro ligado à transferrina.

 

A TIBC (Total Iron Binding Capacity) representa o somatório de todos os sítios de ligação de todas as moléculas de transferrina (ligados e não ligados), sendo uma forma indireta de se calcular a transferrina. O valor de referência da TIBC é 250 – 360 mcg/dl. Na anemia ferropriva, o TIBC encontra-se elevado em função de um aumento na produção de transferrina pelo fígado, em resposta à carência de ferro.

 

Já a saturação de transferrina (30-40%) representa o percentual de todos os sítios de ligação que encontram-se ocupados pelo ferro (ou seja: ferro sérico/TIBC). Encontra-se diminuída na anemia ferropriva.

 

Um balanço negativo do ferro, para a instalação da anemia, deve permanecer por tempo suficiente para levar a depleção dos estoques de ferritina (lembre-se: é o marcador mais sensível). Como consequência, a resposta hepática promove um aumento da transferrina (e, portanto, da TIBC). O resultado final é a diminuição do ferro sérico, quando se instala a anemia propriamente dita. Desse modo, um paciente anêmico já vem sofrendo um balanço negativo de ferro por um tempo considerável… Assim podemos entender porque o sangramento crônico é a principal causa da anemia ferropriva, enquanto o sangramento agudo nem sempre causa anemia (pelas reservas nos compartimentos armazenadores).

 

Balanço negativo     →     depleção dos estoques     →     aumento da transferrina      →     Ferro sérico diminui
do Ferro                                   (↓ ferririna)                            e da TIBC                                                 (anemia)
                                                                                                          (resposta do fígado)

 

Responda se puder! – Ginecologia 1

 

1)   Mulher, 28 anos de idade, apresenta quadro de sangramento de intervalos regulares com duração normal e fluxo excessivo.  Pode-se definir tal quadro como:

 

a) Metrorragia
b) Menorragia
c) Hipermenorreia
d) Polimenorreia
e) Menometrorragia
 

2)   O Sangramento Uterino Anormal (SUA) pode ser avaliado de acordo com a faixa etária, levando-se em consideração as principais causas de cada uma delas. Na fase pré-buberal, o tumor mais associado ao sangramento genital é:

 
a)   Câncer cervical invasivo
b)   Câncer de endométrio
c)   Tumor ovariano
d)   Rabdomiossarcoma
e)   Tumores vaginais
 
3)   Qual a principal causa de SUA em mulher na pós menopausa?
 
a)   Pólipos endometriais
b)   Pólipos cervicais
c)   Atrofia
d)   Terapia de reposição hormonal
e)   Sarcoma uterino
 

4)   Para investigação diagnóstica de SUA, além de minuciosos anamnese e exame físico, podem-se utilizar exames complementares, tais como coagulograma, teste de gravidez, hemograma entre outros; dentre os quais nenhum supera a sensibilidade e a especificidade, para a investigação endometrial, da histeroscopia com biópsia dirigida (padrão ouro). Assim, o exame de primeira escolha, quando possível ser realizado, para a investigação diagnóstica de Sangramento Uterino Anormal é:

 
a) Ultrassonografia pélvica
b) Ultrassonografia transvaginal
c) Histerossonografia
d) Histeroscopia com biópsia dirigida
e) Biópsia de endométrio.
 

Celso Neto

 
 
 
 Resposta

1)   Resposta: letra C. A metrorragia caracteriza-se como sendo de intervalos irregulares de duração +ou- prolongadas e fluxo normal. A menorragia apresenta intervalos regulares, duração prolongada e fluxo excessivo. A polimenorreia apresenta um encurtamento maior que 5 dias, atingindo até 12 dias ou sangramentos que ocorrem em intervalos menores que 24 dias. A menometrorragia tem intervalos irregulares com duração prolongada e fluxo excessivo.

2)    Resposta: letra D. Rabdomiossarcoma ou Sarcoma Botrioide

3)   Resposta: letra C. A principal causa de SUA em mulher na pós-menopausa é a atrofia. Contudo, se a questão trouxesse um caso em que a mulher fizesse a terapia de reposição hormonal, seria essa a principal causa. ATENÇÃO!!!

4)   Resposta: letra B. A ultrassonagrafia transvaginal (USGTV), quando puder ser realizada (isso é, quando a paciente em questão já houver iniciado sua vida sexual e tolerar o uso da sonda transvaginal) é o método de primeira escolha, pois além de permitir as avaliações da espessura  endometrial, do miométrio, da forma e volume do útero e dos anexos tal como permite a USG pélvica, permite ainda melhor qualidade de imagens pela proximidade das estruturas com o transdutor de alta frequência. A histeroscopia com biópsia dirigida, apesar de ser o padrão ouro para o estudo endometrial, deve ser usada como método diagnóstico apenas quando a USGTV for inconclusiva para determinar a natureza e localização da lesão. 

Desvalorização da Medicina

Pergunta : Viviane (Universidade Estácio de Sá – RJ)

Boa tarde! Estou cursando o 11º período e ando muito preocupada com a desvalorização da Medicina no Brasil. Como não me apaixonei por nenhuma área, estou sendo bastante racional na escolha da especialidade. Para mim qualidade de vida e remuneração são igualmente importantes. Com base nisto, gostaria da sua opinião sobre as áreas mais valorizadas atualmente. Grata! 

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SEPSE – Parte 6 – Diagnóstico Diferencial e Tratamento

Hoje finalizaremos o tema, destacando o diagnóstico diferencial e o tratamento. Seja bem vindo!

 

     

     São várias as enfermidades que fazem parte da lista de diagnóstico diferencial de SEPSE ou Choque Séptico, dentre as quais podemos citar doenças cardiovasculares, pulmonares, abdominais, neurológicas e metabólicas.

  • Cardiovascular:

Choque cardiogênico

Insuficiência cardíaca descompensada

 

  • Pulmonar:

SDRA

Embolia pulmonar

 

  • Abdominal:

Pancreatite aguda

 

  • Neurológico:

Hemorragia subaracnóidea

Encefalopatia

 

  • Metabólico:

Intoxicação aguda

Anafilaxia

Síndromes hipertérmicas

Crise tireotóxica

Crise addisoniana

 

Tratamento

 

     O tratamento na sepse/choque séptico deve ser instituído o mais precocemente possível a fim de se garantir um melhor prognóstico. São preconizadas metas importantes:

  • Controle do foco infeccioso,
  • Iniciar prontamente ressuscitação hemodinâmica com solução cristaloide,
  • Se PAM < 65 mmHg após ressuscitação volêmica, fazer Noradrenalina,
  • Manter  SvcO2 > 70 %, prescrevendo dobutamina caso seja necessário para atingir esse objetivo,
  • O lactato sérico deve ser normalizado dentro das 6 primeiras horas,
  • Se for necessário aumentar frequentemente a Noradrenalina com objetivo de se manter PAM > 65 mmHg ou no choque refratário, utiliza-se a hidrocortisona.
  • Em choque refratário à Noradrenalina utiliza-se a vasopressina ou epinefrina.

 


    

     

     Aos pacientes ressuscitados nas primeiras 6 horas integra-se ao manejo da sepse a terapia guiada por metas, as quais incluem, além das metas das 6 horas, a intubação orotraqueal e ventilação mecânica, que podem ser procedimentos necessários durante o atendimento.

MUITO IMPORTANTE: deve-se fazer uma abordagem protocolizada do controle da glicose no sangue em pacientes da UTI com sepse grave, iniciando a dosagem de insulina quando 2 níveis consecutivos de glicose no sangue forem >180mg/dL. Essa abordagem protocolizada deve visar um nível mais alto de glicose no sangue ≤180mg/dL em vez de um nível mais alto de glicose no sangue ≤ 110mg/dL. Os valores de glicose no sangue devem ser monitorados a cada 1–2 horas até a estabilização dos valores de glicose e das taxas de infusão de insulina, e após isso, a cada 4 horas. Os níveis de glicose obtidos com o teste laboratorial remoto do sangue capilar devem ser interpretados com cautela, pois tais medições podem não estimar com precisão os valores de glicose no sangue ou plasma arteriais (UG).

 

Ainda, caso necessário, deve-se:

  • Fazer profilaxia para úlcera de estresse,
  • Profilaxia para trombose venosa profunda,
  • Diálise,
  • Transfusão de hemácias,
  • Transfusão de plaquetas.

 

Antibioticoterapia

 

     Iniciado o protocolo de sepse, o tratamento deve ser instituído na primeira hora. A cada hora de atraso do início do tratamento, aumenta-se 4% na chance de mortalidade. A eleição do antibiótico será baseada levando-se em consideração o foco de infecção suspeito, os antecedentes do paciente, o padrão de resistência local e o local em que se contraiu a infecção. Remover o foco infeccioso é de extrema importância.

 

     Encerramos aqui nosso módulo de SEPSE. Aprofunde seus conhecimentos no tema e esteja o mais preparado possível!

 

Celso Neto

Para saber mais:
http://www.survivingsepsis.org/SiteCollectionDocuments/Guidelines-Portuguese.pdf
 
Bibliografia
 
1. Sociedade Brasileira de Infectologia
2. Revista Brasileira de Terapia Intensiva
3. International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock
4. MARTINS, Herlon Saraiva et al. Emergências clínicas: abordagem prática. 9. ed. São Paulo: Manole, 2014.
5. Protocolo de Atenção à Saúde – SEPSE no Adulto. Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte.