novembro 2014 – Página: 2 – Widoctor

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Anemia Ferropriva: Etiologia e Manifestações

Anemia Ferropriva: Etiologia e Manifestações

A criança que nasceu a termo possui reservas corporais de ferro até os 6 meses, sendo deste período, até os 2 anos, aquele mais propenso à anemia ferropriva. As principais causas de anemia ferropriva na infância são:  déficit alimentar/desmame precoce (mais comum), perda sanguínea crônica (uso do leite de vaca), infestação por ancilostomídeos (observar eosinofilia).

 

Em adultos, as principais etiologias são: gestação (sempre repor sulfato ferroso de rotina), hipermenorreia, doença celíaca, ingesta suficiente (populações carentes), hemodiálise e exames de sangue frequentes, vermes (ancilostomídeos, T. trichiura). Na realidade, a principal causa de anemia ferropriva é o sangramento crônico. Principalmente homens e pacientes idosos, podem apresentar perda sanguínea crônica pelo TGI (sempre suspeitar de adenocarcinoma de cólon!).

 

ATENÇÃO: todo paciente > 50 anos com anemia ferropriva deve ser submetido a colonoscopia + EDA.

 

Quanto às manifestações clínicas, o quadro compartilhado por todas as síndromes anêmicas é composto por astenia, insônia, palpitações, cefaleia, descompensação de doença cardíaca, pulmonar ou cerebrovascular. Ao exame, notamos palidez cutaneomucosa e podemos detectar um sopro sistólico (hiperfluxo). Entretanto, a glossite (ardência e língua despapilada) e queilite angular são manifestações exclusivas das anemias carenciais (ferropriva e megaloblástica). Em crianças, anorexia e irritabilidade são os sintomas mais comuns.

 

 

      Entretanto, são as manifestações exclusivas do estado ferropênico que devem nos chamar maior atenção… Entre elas, destacamos: coiloníquia (unhas em colher), perversão do apetite (PICA), síndrome de Plummer-Vinson/Paterson-Kelly (disfagia por formação de membrana no esôfago).

 

Imagem: coiloníquia.

 

      Na anemia ferropriva também podem ocorrer: trombocitose e esplenomegalia de pequena monta.

 

Anemia Ferropriva: Ciclo do Ferro

Anemia Ferropriva: Ciclo do Ferro

A anemia por deficiência de ferro, ou anemia ferropriva, é a mais comum de todas as anemias. O ferro é um nutriente essencial no organismo, associado à produção de hemoglobina e ao transporte de oxigênio para os tecidos. Para entendermos melhor seus conceitos, devemos ter em mente o caminho percorrido pelo ferro em nosso organismo.

 

O ferro é encontrado na dieta sob duas formas: (1) forma heme: alimentos de origem animal, sendo mais bem absorvida; e (2) forma não-heme: alimentos de origem vegetal, sofre influência de outras substâncias alimentares (vitamina C e proteínas da carne estimulam, fitatos e outros minerais inibem). Sua absorção ocorre no duodeno e jejuno proximal (10-30% do ferro ingerido).

 

No organismo, a maior parte (70-75%) do ferro é encontrado nas hemácias. Ferritina e hemossiderina (derivado da ferritina, de liberação mais lenta) formam os compartimentos armazenadores de ferro, especialmente na mucosa intestinal, e nos macrófagos do baço e medula óssea. A concentração sérica de ferritina é diretamente proporcional às reservas de ferro no organismo.

 

O ferro absorvido pelas células da mucosa intestinal só será repassado para a transferrina plasmática (transportador de membrana é a ferroportina) se houver necessidade corpórea (caso contrário, permanece incorporado na ferritina do próprio enterócito). A hepcidina, uma proteína hepática, tem a capacidade de inibir a ferroportina, atuando neste controle.

 

Desse modo, a descamação das células da mucosa intestinal é a principal via de eliminação do ferro e de proteção contra uma sobrecarga dietética, uma vez que o organismo não é capaz de eliminar ativamente o ferro já estocado em seu interior. Pacientes submetidos cronicamente a diversas hemotransfusões podem desenvolver hemocromatose secundária.

 

Todo ferro plasmático circula ligado a transferrina (ou siderofilina), uma proteína sintetizada no fígado e com capacidade de transportar duas moléculas de ferro.

 

Hemácias senis são fagocitadas no baço: heme recebe ação da heme-oxigenase, liberando ferro (reciclado) e biliverdina.

 

Com estes principais conceitos em mente, iremos, nos próximos posts, nos aprofundar no estudo da anemia ferropriva. Até a próxima!

 

Fenômeno de Raynaud

Fenômeno de Raynaud


O Fenômeno de Raynaud se define por alterações na coloração cutânea das zonas distais (dedos das mãos), geralmente desencadeado pelo frio ou estresse. As crises caracteristicamente apresentam 3 fases: palidez (por vasoespasmo), cianose (acúmulo de sangue desoxigenado) e rubor (vasodilatação reativa).

Falamos em “doença de Raynaud” quando não se associa a nenhuma outra enfermidade, sendo a principal causa do fenômeno de Raynaud. Aparece de forma idiopática e isolada, e o prognóstico é excelente. Quando é secundário, usamos a denominação “síndrome de Raynaud”. A esclerodermia é a doença que mais se associa ao fenômeno, sendo uma manifestação muito frequente (> 90%), podendo preceder as alterações cutâneas por meses ou anos. A capilaroscopia contribui na diferenciação, uma vez que encontra-se normal na doença de Raynaud e alterada na síndrome de Raynaud.

Para o tratamento, na maioria dos casos é suficiente evitar a exposição ao frio e outros fatores estressantes. Outras medidas não farmacológicas incluem: interrupção do tabagismo, aquecimento das extremidades e estabilização da temperatura ambiente. E atenção: os betabloqueadores estão contraindicados, pois podem exacerbar a clínica.

Em casos severos, a medicação de eleição são os antagonistas de cálcio (nifedipina, diltiazem). Também podem-se usar outros vasodilatadores (nitroglicerina tópica, hidralazina ou antagonistas da angiotensina II). Nos casos refratários, pode-se recorrer à simpatectomia cirúrgica.

Um importante diagnóstico diferencial que devemos ter em mente é a acrocianose, caracterizada cianose e pele fria de maneira simétrica e persistente, em mãos e pés, com ausência de palidez ou sinais de isquemia. É uma condição benigna que não precisa de tratamento.

SEPSE – Parte 5 – Exames Complementares e Critérios Diagnósticos

    

     Hoje abordaremos, de modo simples, os exames complementares e os critérios diagnósticos de SEPSE. Muita atenção nesses aspectos de grande importância! Seja bem vindo!

     O diagnóstico de sepse não pode ser feito por um exame específico. Dessa forma, dar atenção à clínica e realizar um exame físico minucioso é a chave para o êxito diagnóstico. Assim, diante dos critérios de sirs, somando-se a suspeita de infecção presumida ou diagnosticada estamos muito próximo de fechar o quadro de sepse.

     Recordar nunca é demais: SEPSE: infecção documentada ou presumida + algum dos seguintes achados:

  • Temperatura: < 36 OU >  38º C;
  • Taqucardia: FC > que 90 bpm;
  • Taquipneia: FR > que 20 irpm OU PCO2 < 32 mmHg OU necessidade de ventilação mecânica desencadeada por processo agudo.
  • Contagem leucocitária: > 12.000 OU < 4.000 leucócitos OU mais que 10% de formas imaturas (bastonetes).

 

Então quais seriam os exames COMPLEMENTARES?

 

 

  •      Marcadores precoces de infecção: os mais utilizados são Proteína C reativa ( de fase aguda) e a procalcitonina, que geralmente ultrapassam mais de 2 vezes os valores normais. Procalcitonina é mais sensível, mais específica e tem melhor acurácia.
  •     Hiperglicemia: é comum, refletindo ação contrarreguladora de hormônios, tais como glucagon, cortisol e epinefrina.
  •     CIVD: queda dos níveis séricos de fibrinogênio, redução do número de plaquetas, aumento de D-dímeros, alargamento de TTPA e TP.
  •     Lactato: venoso central ou arterial é um ótimo indicador da gravidade da doença ou melhora da mesma. De acordo com o novo protocolo de sepse, deve-se normalizar o valor do lactato nas primeiras 6 horas.
  •    Gasometria arterial: há hiperventilação, logo, inicialmente, encontra-se de maneira precoce uma alcalose respiratória. Evolui-se para acidose respiratória com a piora progressiva da disfunção microcirculatória. Se não está ocorrendo um edema pulmonar cardiogênico e a PaO2/FiO2 <300, isso indica uma síndrome do desconforto respiratório agudo.
  •    Saturação venosa central de O2 (SvcO2): corrigir quando estiver abaixo de 70%. Fique atento, pois ainda que haja uma importante hipoperfusão tecidual os valores de SvcO2 podem estar próximo do normal (>70%).
  •     Se houver LEUCOPENIA deve-se atentar para um pior prognóstico, já que essa ocorre mais frequentemente em infecções mais graves.
  •      Excesso de bases (BE): seus valores seriados são úteis na monitorização da reposição volêmica, pois mantém uma boa relação com a presença e a gravidade do choque séptico.
  •    Marcadores cardíacos: peptídeo natriurético cerebral (BNP) e troponina. Indicam pior prognóstico.
  •      ECG e RX de tórax: devem ser realizados em TODOS os pacientes.
  •      Outros exames devem ser realizados de acordo com a suspeita clínica.

 

No próximo post encerraremos o bloco de SEPSE, no qual falaremos rapidamente sobre o Diagnóstico Diferencial e daremos ênfase ao tratamento. Continue conosco!

 

 Celso Neto

 

Bibliografia
 
1. Sociedade Brasileira de Infectologia
2. Revista Brasileira de Terapia Intensiva
3. International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock
4. MARTINS, Herlon Saraiva et al. Emergências clínicas: abordagem prática. 9. ed. São Paulo: Manole, 2014.
5. Protocolo de Atenção à Saúde – SEPSE no Adulto. Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte.

 

Diarreia Aguda: Avaliação da Hidratação

Diarreia Aguda: Avaliação da Hidratação

 

 

Nos quadros diarreicos, a grande preocupação do médico recai sobre o risco de desidratação, uma complicação que pode inclusive levar a criança ao óbito. Desta forma, mais importante que reconhecer o agente etiológico, é uma adequada avaliação da hidratação do paciente, o que irá nortear a escolha do plano terapêutico mais adequado.

Diante de uma criança com diarreia aguda, deve-se imediatamente reconhecer a gravidade da desidratação. Para isso, utilizamos a classificação do Ministério da Saúde/OMS. Existe também a classificação do CDC (na verdade, as duas são bem parecidas…)

OK. Agora vamos recordar a classificação:

 

  Sem desidratação Desidratação (se ≥ 2 sinais) Desidratação Grave (se ≥ 2 sinais)
Condição geral Alerta Irritado Letárgico
Sede Bebe normalmente Sedento Incapaz
Pulso Cheios Rápido e débil Muito débil ou ausente
Enchimento Capilar < 3 segundos 3 – 5 segundos > 5 segundos
Sinal da Prega Desaparece rapidamente Desaparece lentamente (< 2 segundos) Desaparece muito lentamente (> 2 segundos)
Olhos Normais Fundos, encovados Muito fundos
Lágrimas Presentes Diminuídas Ausentes
Mucosas Úmidas Secas Muito secas

 

Uma observação: a pesquisa do enchimento capilar é deita comprimindo-se a mão fechada da criança durante 15 segundos (o observador retira a sua mão e observa o tempo de retorno da coloração).

De acordo com a classificação da criança, adotaremos determinada conduta terapêutica.São os planos A, B e C, assuntos de nossa próxima postagem. Até lá!

 

ENEM 2014 – Datas das provas e data do gabarito!

   

     Nos dias 8 e 9 de novembro teremos o ENEM mais uma vez! A avaliação dá chance ao aluno de eleger dentre as universidades de todo o país, para os mais variados cursos! No ENEM de 2013 os cursos mais concorridos foram Medicina e Gestão Pública.

 

Os portões serão abertos às 12 horas e fechados às 13 horas (horário oficial de Brasília).

Como são as provas?

 

O Enem é composto por quatro provas objetivas, com 45 questões de múltipla escolha cada, e uma redação. Confira os dias das provas:

 

Dia 8/11/2014 (1º dia):
Ciências Humanas e suas Tecnologias e Ciências da Natureza e suas Tecnologias.

Tempo para a prova: 4h30

Dia 9/11/2014 (2º dia):
Linguagens, Códigos e suas Tecnologias, Redação e Matemática e suas Tecnologias.

Tempo para a prova: 5h30

GABARITOS

 

Os gabaritos das provas objetivas deste ano de 2014 serão divulgados na página do Inep, no endereço eletrônico http://portal.inep.gov.br/enem, até o terceiro dia útil seguinte (12 de novembro 2014) ao de realização das últimas provas.

Os participantes poderão acessar os resultados individuais da edição do Enem 2014, em data a ser posteriormente divulgada, mediante inserção do número de inscrição e senha ou CPF e senha.

 

ATENÇÃO:

 

PROVA DE REDAÇÃO E LÍNGUA ESTRANGEIRA

A prova de Redação será realizada no segundo dia do Enem, 9 de novembro de 2014, junto com Linguagens, Códigos e suas Tecnologias e Matemática e suas Tecnologias. O tempo total para a realização será de 5 horas e 30 minutos.

A redação deve ser um texto dissertativo-argumentativo de, no máximo, 30 linhas, desenvolvido a partir de uma situação-problema e de subsídios oferecidos sob a forma de textos motivadores. O participante deve desenvolver uma reflexão escrita sobre um tema de ordem política, social ou cultural.

O que dá nota zero na redação:

– Não atender a proposta solicitada ou desenvolver outra estrutura textual que não seja a do tipo dissertativo-argumentativo;

– Entregar a folha de redação sem texto escrito;

– Escrever até 7 (sete) linhas, qualquer que seja o conteúdo;

– Impropérios, desenhos e outras formas propositais de anulação;

– Desrespeito aos direitos humanos;

– Parte do texto deliberadamente desconectada com o tema proposto.

As linhas com cópia dos textos motivadores apresentados no caderno de questões serão desconsideradas para efeito de correção e de contagem do mínimo de linhas.

Dicas

O texto dissertativo-argumentativo é um texto opinativo que se organiza na defesa de um ponto de vista sobre determinado assunto. Nele, a opinião do autor é fundamentada com explicações e argumentos.

O texto é dissertativo porque disserta sobre um assunto, descreve-o e explica-o. É também argumentativo porque defende uma opinião e tenta convencer e cativar o leitor com argumentos.

 

Prova de língua estrangeira

No segundo dia de provas, 9 de novembro de 2014, o participante deve responder a cinco questões de Língua Estrangeira, conforme a opção escolhida no momento da inscrição: Inglês ou Espanhol.

Não é permitido trocar a opção no momento da prova. A alteração na opção de língua estrangeira foi permitida apenas durante o período de inscrição.

Se o participante tiver dúvidas sobre a escolha de língua estrangeira feita por ele, deve conferir o cartão de confirmação da inscrição, no qual ela está registrada.

 

Para mais informações:  http://www.enem.inep.gov.br/o-que-levar-no-dia.html

 

Celso Neto

Psiquiatria : Remuneração

Pergunta : Natasha Valente(Universidade do Estado do Pará)

Olá! Primeiro gostaria de parabenizar por essa área do site, uma iniciativa excelente!! Um grande achado. Gostaria de saber se existe algum tipo de procedimento na psiquiatria que agregue valor ao salário ou se é basicamente uma especialidade voltada para a consultas. Obrigada!

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Responda se puder! – Reumatologia 1

Responda se puder!

 

1) Qual das deformidades/afecções abaixo não é característica da Artrite Reumatóide (AR)?

a)      Punhos em “Dorso de Camelo”

b)      Em “Pescoço de Cisne”

c)      Em “Boutonniere”

d)     “Dedo em Salsicha”

e)     Cisto de Baker

 

2) A AR não induz sacroileíte nem doença clinicamente significativa de coluna lombar ou torácica. Qual das articulações costumam ser preservada na AR?

a)      Metacarpofalangeanas proximais

b)      Articulação do punho

c)      Interfalangeanas distais

d)     Joelhos

e)     Atlantoaxial

 

3) É correto a respeito dos marcadores sorológicos da AR:

a)   O Fator Reumatóide (FR) em geral trata-se de um autoanticorpo IgG podendo ser, contudo, IgM e IgA.

b)   O FR possui alta especificidade, enquanto o Anti-CCP possui baixa especificidade e sensibilidade maior que o FR.

c)   O FR, tal como o Anti- CCP, possui alta especificidade, estando presente em cerca de 90% dos pacientes adultos.

d)   O FR possui especificidade menor do que o Anti-CCP (95%), tendo os dois a mesma sensibilidade.

e)  Recomenda-se monitorar a resposta ao tratamento acompanhando os níveis de FR e Anti-CCP, graças à relação consistente que existe entre a variação dos títulos desses marcadores e a sua variação na atividade da doença.

 

4) O METOTREXATE (MTX) é a droga de escolha no tratamento da AR.  Pacientes refratários ao tratamento isolado com essa droga são submetidos a um esquema de associação. Das drogas abaixo, aquela que faz parte de um desses esquemas e tem como maior efeito colateral a toxicidade retiniana é:

a)    Rituximab

b)    Cloroquina

c)     Infliximab

d)    Hidroxicloroquina

e)    Sulfassalazina

 

5) A Doença de Still (Artrite Sistêmica) faz parte do grupo de artropatias inflamatórias crônicas denominado Artrite Idiopática Juvenil (AIJ). As manifestações clínicas mais frequentes dessa forma sistêmica são febre intermitente, artrite e rash de coloração salmão. O diagnóstico requer a presença do quadro clínico articular associado à febre > 38,5 °C,  presente por mais de 2 semanas. Das drogas abaixo, qual é a primeira escolha no tratamento de Amiloidose secundária à AIJ?

a)    Ciclosporina

b)    Talidomida

c)    Anakinra

d)    Metotrexate

e)    Clorambucil

 

 

Celso Neto

 

 

Resposta  1) letra D.  “Dedo em Salsicha” ou Dactilite é uma manifestação associada da Síndrome de Reiter, na  Artrite Reativa.  OBS:  “Boutonniere” é o famoso “Dedo em Abotoadura”.

Resposta  2) letra C.  As articulações interfalangeanas distais costumam ser preservadas na AR, sendo importante no diagnostico diferencial com artrite psoriásica e osteoartrose.

Resposta 3) letra D

Resposta 4) letra B

Resposta 5) letra E