setembro 2016 – Widoctor

Archive setembro 2016

Oftalmologia : Meu Sonho

Oftalmologia : Meu Sonho

Pergunta : Silvia Anzolin ( Universidade Comunitária de Chapecó )
Olá Dr Mario.
Pretendo me especializar em oftalmologia. No momento trabalho em PSF e realizo plantões na UPA municipal, sou concursada como medica da saúda da familia em um municipio de Santa Catarina, tenho 32 anos e termino meu periodo probatório em 01 ano. Deste modo, não dependo e não posso depender de ajuda de familiares para meu sustento, ou seja, não posso ficar sem emprego.
Vejo que as posições para ESF e pronto socorro na região onde moro estão sendo gradativamente ocupadas, sendo que o municipio onde trabalho no momento esta se tornando pólo regional cada vez mais importante. No momento, só há novas vagas em PSF se algum médico sair para realizar residência e após retornar ao municipio. O PSF aqui, relativamente ao resto do país, funciona muito bem e temos suporte de média e alta complexidade.
Então dada a situação, abandonar o concurso público para realizar residência médica me deixa muito ansiosa, tenho medo de após ficar sem emprego como oftalmologista (pois não vou conseguir abrir uma clínica logo de cara) e acabar tendo que trabalhar como clínico e em algum lugar com menos estrutura que o atual. Essa situação seria muito complicada, pois eu não tenho fonte de renda alguma não ser a de meu trabalho.
Não tenho nenhuma pergunta especifica, só gostaria de comentários que me ajudassem com esta situação. Oftalmologia é um sonho para mim e me sinto triste com a profissão de medica de saúde da família.
Resposta :
É muito importante que se “corra atrás dos nossos sonhos …”, ainda mais quando o sonho é muito bom, como é o caso da oftalmologia ( uma das melhores especialidades do momento ).
Mesmo vc já tendo 32 anos ( isso ainda é idade de jovem ) e terminando a residência de oftalmo com 35 / 36 anos, vc ainda terá pelo menos mais 30 a 35 anos de exercício profissional; tem que ser fazendo alguma coisa laboral que te traga conforto e felicidade.
Além disso, vc não está feliz com o PSF.
Sem dúvida seu melhor caminho é fazer a residência de oftalmo e investir no seu futuro., mesmo que tenha que largar um emprego concursado e tenha que se apertar com a bolsa de residência.
A residência de oftalmo não costuma ser tão puxada e tranquilamente vai dar para vc pegar um plantão de 12 horas noturnas e mais 12 horas final de semana ( como clínica ou em PSF ).
O ideal seria conciliar a residência com seu emprego atual do PSF, mas se não der, largue e corra atrás do seu sonho de oftalmologista.
Sucesso
Mário Novais

Auditoria Médica

Auditoria Médica

Pergunta : Carlos Paddock ( Universidade Federal de Minas Gerais )
Gostaria de saber o que você pode falar na área de auditoria médica atual, tenho visto vagas para profissionais com experiência remunerando em até 15,000 por 30 horas, o que julgo excelente, o que você teria a dizer sobre esse nicho?
Resposta :
A função de médico auditor pode ser exercida por qualquer médico, independente da formação, embora seja útil que se faça um curso de auditoria médica ( existem vários cursos compactos sobre esse assunto ).
O auditor pode trabalhar como funcionário do hospital fazendo uma auditoria prévia nas contas a serem encaminhadas para os convênios e posteriormente discutir com o auditor dos convênios detalhes dessas contas.
Por outro lado, o auditor pode ser funcionário dos convênios, discutindo a real indicação de pacientes que estão internados e posteriormente analisando as contas enviadas pelos hospitais.
Pela descrição das funções feitas acima já dá para se ter idéia de que ambas as funções são geradoras de conflitos entre as partes.
O auditor que é funcionário dos convênios geralmente é muito mal visto nos hospitais, já que recebem ordens das diretorias dos convênios, de “apertar” os hospitais para diminuírem custos e muitas vezes fazem isso sem critérios éticos bem definidos.
Os convênios, geralmente dão preferência a auditores com formação cirúrgica pela facilidades de analisarem contas de centro cirúrgico.
A maior vantagem do profissional auditor é a de não necessitar ter um horário definido de trabalho, podendo exercer essa função como atividade suplementar.
Os auditores de um modo geral são mal remunerados, pois a atividade é considerada de importância secundária no mercado médico e muitas vezes é exercida por profissionais em fase de aposentadoria.
Concluindo, a auditoria como atividade principal não é uma boa especialidade para o médico, podendo ser útil como atividade complementar.
Como os auditores devem lidar com conta de pacientes internados, é fundamental que ele tenha alguma vivência como médico ( clínico ou cirúrgico ) de modo que conheça o funcionamento operacional de um hospital.
Na maioria das cidades o salário do médico auditor é bem menor do que esse que vc cita.
Se, por acaso, o médico auditor acumular a função de chefe do faturamento de um hospital grande, aí sim seu salário será melhor.
Sucesso
Mário Novais

Tratamento farmacológico do tabagismo

Tratamento farmacológico do tabagismo

O tabagismo é maior causa de morte evitável nos Estados Unidos, sendo responsável por mais de 400.000 óbitos por ano. A maioria dos fumantes começa a fumar ainda durante a adolescência, mas tem dificuldade em largar o hábito na vida adulta. Cerca de 40-50%  tentam parar anualmente. No entanto, na grande maioria das vezes isto é feito sem planejamento, aconselhamento médico ou terapia de suporte, o que resulta em períodos de abandono muito curtos, de dias a poucas semanas. Por isso, é importante que os médicos vejam a dependência em nicotina como uma doença crônica, com períodos de remissão e de exacerbação.
Os fumantes possuem uma dependência física de nicotina, além de vários comportamentos sociais e psicológicos que reforçam o hábito (ex: fumar ao acordar, fumar quando toma o cafézinho, etc.). Diante de um paciente tabagista, devemos seguir este passo-a-passo, de forma a determinar os fumantes crônicos, o nível de preparo que eles apresentam para iniciar o abandono do vício e estabelecer metas:

  • Perguntas:
    • Você fuma?
    • O quanto você quer parar? (nota de 0 a 10)
    • O quão capaz você se sente para isto? (escala de 0 a 10)
  • Ações:
    • Você estabeleceu uma data para parar?
    • Fornecer aconselhamento para a cessão do tabagismo ou fazer encaminhamento
    • Prescrever a farmacoterapia
    • Agendar uma reavaliação

O tratamento farmacológico é capaz de dobrar a chance de sucesso de qualquer modalidade de intervenção para a cessão do tabagismo. De qualquer maneira, o aconselhamento de suporte permanece como medida essencial no tratamento.
As diretrizes americanas recomendam o uso de vareniclina, ou bupropiona de liberação prolongada ou de todas as formas de reposição de nicotina (adesivos, pastilhas, chiclete, etc.)
A terapia de reposição com nicotina geralmente não requer prescrição médica (dependendo da via de administração) e deve ser feita idealmente com duas formas diferentes (ex: chiclete + pastilha). A duração mínima do tratamento é de 6 a 8 semanas.
A bupropiona de liberação prolongada deve ser começada com a dose 150mg 1x ao dia por 3 dias, aumentado para 150mg 2x ao dia no 4º dia de tratamento. O seu uso deve ser feito 1-2 semanas antes da data planejada para a interrupção do fumo.
Uma semana antes da data de interrupção do tabagismo, a vareniclina é feita a 0,5mg 1x ao dia por 3 dias, entre os dias 4-7 passa a ser a mesma dose, porém 2x ao dia, para então passar a ser 1mg 2x ao dia a partir do oitavo dia.
Os esquemas de tratamento foram apresentados em ordem crescente de eficácia.
Fonte: Mahoney MC, Cummings K. Tobacco Cessation. In: South-Paul JE, Matheny SC, Lewis EL. eds. CURRENT Diagnosis & Treatment: Family Medicine, 4e. New York, NY: McGraw-Hill; 2015.

Ortopedia ou Otorrinolaringologia

Ortopedia ou Otorrinolaringologia

Pergunta : Victor Gebrim ( Faculdades Integradas do Planalto Central )
Boa tarde Dr, sou formado há um ano em Brasilia e nesse período de formado tive a oportunidade de conhecer e vivenciar a rotina de algumas áreas. Venho acompanhando o site e lendo vários posts no intuito de me nortear melhor a respeito da minha decisão de especialização. Hoje me limitei a duas especialidades, ortopedia e otorrinolaringologia. Sei que as duas possuem grandes diferenças mas me interesso pela atuação das duas. Minha grande dúvida é a questão de qualidade de vida X remuneração com o tempo.
Gostaria de saber qual das especialidades me traria um melhor custo benefício a longo prazo. Priorizando um bom rendimento financeiro com o máximo de tempo livre.
Resposta :
As duas especialidades apontadas por você são ótimas e estão entre as 6 melhores atualmente.
Sua escolha, então, deve depender de em que situação ( tipos de pacientes e tipos de patologias ) você se sentirá mais confortável no dia a dia.
Não existe uma “especialidade das nossas vidas “ e você poderá se sentir muito feliz ou confortável em mais de uma.
Mais algumas informações sobre essas especialidades poderão te ajudar :
A ortopedia está na relação das melhores especialidades do momento. População envelhecendo com consequente mais problemas ortopédicos. Maior valorização do culto ao corpo, maior crescimento das academias de ginástica e ainda o estímulo pela prática de exercícios vindos da recente olimpíadas  apontam para um incremento da atividade física pela população com consequente aumento das lesões de esforço repetitivo.
A ortopedia também é uma das especialidades com maior número de procedimentos pequenos e médios  em ambulatório, além de cirurgias de médio e grande porte.  Tudo isso contribui para agregar valor à consulta do especialista.
A qualidade de vida do ortopedista é boa, pois apesar de haver algumas urgências, a maioria dos procedimentos é eletiva, assim não é difícil de organizar a agenda particular do especialista.
Se já tiver iniciado atividade em consultório particular próprio (sugiro que alugue um horário em um consultório de ortopedia a partir do segundo semestre do R2), poderá estar atendendo no consultório 3 tardes por semana e se atender apenas 5 pacientes particulares por dia, cobrando uma faixa de 300,00 a consulta, estará faturando mais uns 18.000,00 por mês.
Somando o valor do plantão mais o valor do consultório e mais alguns procedimentos e cirurgias como cirurgião ou como auxiliar, poderá tranquilamente estar recebendo mais de R$ 25.000,00 por mês.
Daí pra frente e com possibilidade de conseguir alguns convênios com planos de saúde, sua remuneração tende a aumentar
A otorrino também continua sendo uma das melhores especialidades.
Apesar dos procedimentos cirúrgicos serem mal remunerados pelos convênios (exceção feita às cirurgias de ouvido interno),  é grande a relação de possíveis procedimentos diagnósticos  ou terapêuticos na otorrino, o que pode agregar bastante valor ao preço das consultas.
A área de atuação da otorrino abrange cerca de 20 procedimentos diagnósticos e mais de 60 procedimentos cirúrgicos (ver tabela AMB).
É importante para qualquer especialista o encaminhamento feito por outros colegas, mas uma grande parte da clientela do otorrino vem diretamente em função do boca-a-boca de um cliente para outro.
O envelhecimento da população facilita consideravelmente a incidência de deficiências auditivas (o Brasil tem cerca de 4 milhões de deficientes auditivos). Mais de 60 % da população apresenta desvio de septo nasal. É muito grande a frequência de rinites alérgicas. Consequentemente esses fatos permitem um aumento rápido  da clientela do otorrino
Além disso, a qualidade de vida desse profissional é boa porque a maior parte das cirurgias é eletiva.
Sucesso
Mário Novais

Tudo Sobre Zica

Tudo Sobre Zica
INFECÇÃO CONGÊNITA PELO VÍRUS ZIKA
Eduardo Tiburcio – M9 2016.2
Problemática: a epidemia de Zika e o “boom” de microcefalia
Uma possível relação entre infecção intrauterina pelo vírus Zika (ZIKV) e microcefalia precoce foi inicialmente proposta, baseada na observação de médicos do Nordeste do Brasil, que detectaram um súbito aumento na incidência de nascimentos de crianças microcefálicas, após a identificação da entrada do vírus no país (1, 2, 3).
A penetração do vírus no sistema nervoso central (SNC), ultrapassando a barreira hematoencefálica já foi demonstrada em modelos animais (1, 3, 4). Além da capacidade de afetar o SNC, visto o aumento de 20 vezes na incidência de Síndrome de Guillain-Barré (SGB) segundo relatos do surto de ZIKV na Micronésia bem como pelos casos de SGB após infecção pelo patógeno na Polinésia Francesa (3, 4, 5).
Da perspectiva obstétrica, considerando-se que parte das gestantes dos recém natos com microcefalia tiveram exantema durante a gravidez, a possibilidade de transmissão maternofetal do ZIKV causando danos neurológicos foi levantada. Após a realização de testes diagnósticos em recém natos com microcefalia e outras malformações, a presença do vírus no sangue, no líquido amniótico e em tecidos dos pacientes foi detectada, comprovando a suposição inicial (2, 3).
Atualmente, devido à progressão da extensão dos casos de microcefalia, a situação se tornou extremamente preocupante da perspectiva de saúde pública, visto que apenas 18% dos pacientes infectados são sintomáticos e não há tratamento para a doença (3). Alia-se ainda a dúvida quanto ao período de latência do vírus e a sua capacidade de infectar um possível futuro feto a partir de uma mulher infectada antes da concepção. Assim, torna-se necessária uma abordagem muito cautelosa com monitorização prenatal atenta de todas as gestantes, independentemente de quando se manifestaram sinais de infecção pelo ZIKV ou mesmo em caso de nenhuma clínica ter sido apresentada (3).
O Vírus Zika
Membro da família Flaviviridae, gênero Flavivirus, é um vírus RNA fita simples composto de um capsídeo proteico envolto por um envelope lipídico por meio do qual se liga a proteínas e glicoproteínas da membrana plasmática (1, 3, 4). Dentre as proteínas estruturais do vírus destaca-se a proteína E responsável por etapas fundamentais do seu ciclo de vida, como adesão celular, fusão de membrana e penetração na célula hospedeira (1, 4).
O ZIKV foi inicialmente isolado de macacos Rhesus na floresta Zika em Uganda. Entre os anos 1950 e 1960, os primeiros casos de infecção humana por ZIKV foram confirmados por testes sorológicos em Uganda, Nigéria, Senegal e Tanzânia (1, 3). O vírus se disseminou para a Ásia tendo o primeiro surto importante na Micronésia (Ilha Yap) em 2007 e posteriormente em 2012/2013 na Polinésia Francesa (1, 5).
O ZIKV chegou ao Brasil provavelmente entre 2013 e 2014 quando o país sedeou eventos internacionais como a visita do Papa Francisco com a Jornada Mundial da Juventude, em 2013, e a Copa do Mundo da Fifa e o campeonato de canoagem que contou com a delegação da Polinésia Francesa em 2014 (5).
Transmissão
VETORIAL
O ZIKV é uma arbovirose transmitida principal e originalmente pela picada do mosquito Aedes aegypt assim como outros Flavivirus semelhantes, chikungunya (CHIKV), dengue (DENV), febre amarela (YFV) e encefalite do Oeste Nilo (WNV) (1, 3, 4, 5). Propõe-se transmissão por outras espécies de mosquitos Aedes bem como pelo Culex, no entanto, a capacidade destes outros possíveis vetores transmitirem o vírus ainda não foi comprovada (3, 5).
TRANSPLACENTÁRIA
A partir da relação causal estabelecida entre a elevada incidência de novos casos de microcefalia em recém natos de mães com sinais e sintomas de ZIKAV durante a gestação, levantou-se a hipótese de uma possível transmissão transplacentária com o vírus sendo responsável pelas alterações neurológicas (1, 2, 3, 4, 5). Esta via de transmissão foi confirmada pela detecção do genoma viral no sangue materno, no líquido amniótico, e em tecidos ou fluídos corporais de neonatos com microcefalia (1, 2, 3, 5).
Durante a gestação em mamíferos, a placenta age como a única barreira física e imunológica entre os compartimentos materno e fetal. Trofoblastos humanos primários (THP) consistem em citotrofobastos e sinciciotrofoblastos que são as células chave da barreira, com sinciciotrofoblastos banhados diretamente por sangue materno (Fig1) (4).
THP de placentas a termo são refratários a infecção pelo ZIKV devido a sua liberação constitutiva do antiviral IFNλ1 (4). Além disso, o meio de THP não infectados protegeu células não placentárias de infecção pelo ZIKV e os THP expressaram altos níveis de genes estimulados por interferon (ISG), indicando que IFNλ1 funciona tanto de forma parácrina quanto autócrina para proteger células trofoblásticas e não trofoblásticas (4).
Linhagens celulares de trofoblastos culturadas a partir de enxertos de coriocarcinoma e de vilos coriônicos humanos de primeiro trimestre foram susceptíveis a infecção pelo ZIKV (4). Inversamente, placentas próximas a termo, que formam uma barreira placentária melhor desenvolvida, exibiram maior resistência à infecção. Para infectar sinciciotrofoblastos, o ZIKV precisa evadir as restrições impostas pelo IFNλ1 trofoblástico e outros fatores antivirais não específicos e/ou acessar o compartimento fetal por estratégias alternativas de cruzamento da barreira placentária, pelo menos, a partir do segundo trimestre da gestação. Essas vias podem incluir rotas de infecção não trofoblásticas, como infecção via células imunes, ou transcitose de vírions complexados a imunoglobulinas maternas pelo receptor Fc neonatal (4).
Macrófagos placentários humanos (células de Hofbauer [HC]) foram recentemente descritos como permissivos à infecção pelo ZIKV. Esta célula de defesa inata pode representar um alvo chave na placenta buscado pelo vírus uma
vez penetrado na camada trofoblástica (4). Citotrofoblastos também permitiram replicação do ZIKV, no entanto, com cinética replicatória atrasada e com expressão de ISG. Assim, pode haver uma papel da replicação viral em citotrofoblastos e HC no mecanismo de facilitação da transmissão vertical do ZIKV (4).
Contudo, como sinciciotrofoblastos são refratários à infecção pelo ZIKV, o mecanismo pelo qual o vírus acessa a camada subjacente de citotrofoblastos e HC permanece desconhecido. Vale ressaltar ainda que a placenta humana passa por diversas alterações morfológicas entre o primeiro e o segundo trimestre da gestação, sendo as mais notórias a ausência de contato entre sangue materno e sinciciotrofoblastos no primeiro trimestre e a significativa redução da camada de citotrofoblastos conforme a gravidez progride. Assim, o mecanismo pelo qual o ZIKV é transmitido verticalmente pode ser distinto em diferentes idades gestacionais (4).
Cauchemez et al. (2016) quantificaram e caracterizaram a associação entre a infecção pelo ZIKV na gravidez e microcefalia a partir de dados do surto na Polinésia Francesa entre 2013 e 2014. Dos oito casos de microcefalia analisados, sete ocorreram em um intervalo de tempo de 4 meses após o surto de ZIKV. A partir de um modelo matemático desenhado para predizer tendências temporais, o grupo estimou o risco de infecção congênita pelo ZIKV no primeiro trimestre da gestação em 1%.
Isoladamente, o risco pode parecer baixo ao comparado com outras infecções virais associadas a malformações congênitas: 13% das infecções primárias por citomegalovírus (CMV) na gravidez resultam em doenças congênitas sintomáticas, o risco de síndrome de rubéola congênita varia de 38% a 100% em mães infectadas no primeiro trimestre e globalmente resultados fetais adversos são vistos em 10% das mulheres infectadas por parvovúrus B19 (6). No entanto, uma importante diferença é que a incidência do ZIKV na população em geral pode ser muito alta durante surtos (66% na Polinésia Francesa e 73% na Ilha Yap) (6).
Por outro lado, 1-4% das gestantes são infectadas por CMV, menos de dez casos de rubéola são vistos em grávidas por ano na França e 0,61-1,24% das mulheres em idade fértil são infectadas pelo parvovírus B19. Assim, apesar de a infecção pelo ZIKV ser associada a um baixo risco fetal, ela é uma importante questão de saúde pública (6).
Esta análise sugere fortemente a hipótese de que infecção materna no primeiro trimestre de gravidez está associada a um maior risco de microcefalia (6). Ademais, apesar de a análise ter sido restrita à ligação entre o ZIKV e microcefalia, é importante investigar se o vírus não estaria relacionado a outras complicações neurológicas fetais ou neonatais (6).
OUTRAS
Apesar de controversas e ainda não totalmente esclarecidas, foram propostas ainda possíveis transmissões sexual, pela saliva e por leite materno pelo isolamento do vírus nestas secreções (3, 4, 5). Possível transmissão via transfusão sanguínea foi sugerida e casos suspeitos estão sendo investigados (5).
type II interferon (IFN) responses (Hamel et al., 2015). may be particularly vulnerable to ZIKV infection in the
ZIKV also interacted with DC-SIGN to initiate infection of developing brain (Fig. 1). Both single-cell RNA-sequencing immature Mo-DCs, whereas members of the TIM and TAM and immunohistochemistry analyses confirmed high levels family of phosphatidylserine receptors possibly serve as of expression of the AXL receptor on radial glia cells receptors or attachment factors for other cells; in cutaneous
FIG. 1. ZIKV infection mechanisms and neuropatho- genesis. ZIKV is transmitted via the bite of an infected Aedes mosquito. (A) Both dermal fi- broblasts and epidermal kera- tinocytes are targets of ZIKV infection, potentially transmit- ting infection to dermal den- dritic cells (Langerhans cell), thereby facilitating ZIKV dis- semination. (B) Transplacental delivery of ZIKV to fetus may occur by infection of cyto- trophoblasts or transmigration of infected primary human placental macrophages (Hof- bauer cells), suggesting a novel mechanism for intrauterine transmission. On ZIKV infec- tion, Hofbauer placental mac- rophages secrete type I IFN and upregulate ISGs, although cells remain permissive to ZIKV replication. (C) At late stages of pregnancy, the production of IFNl1 and ISGs by placental syncytiotrophoblasts may exert protective effects inhibiting ZIKV infection. (D) ZIKV di- rectly targets neural progenitor cells during the first trimester of fetal brain development. The TAM receptor AXL may have an important role in ZIKV en- try within neural cells. ZIKV- dependent activation of TLR3- mediated immune responses leads to dysregulation of genes involved in neuronal develop- ment and apoptosis, resulting in severe damage to the em- bryonic brain, including mi- crocephaly. ISGs, interferon stimulated genes; ZIKV, Zika virus. Figure illustrated by David Olagnier using the Ser- vier Medical Art library (www.servier.fr/smart/banque-
dimages-powerpoint). FIGURA 1: MECANISMOS DE INFECÇÃO PELO ZIKV E NEUROPATOGÊNESE. ZIKAV é transmitido pela picada do mosquito Aedes. (A) Tanto fibroblastos dérmicos quanto queratinócitos epidérmicos são alvos da infecção pelo ZIKV, potencialmente transmitindo infecção a células dendríticas na derme (células de Langerhans), o que facilita a disseminação do ZIKV. (B) Passagem transplacentária ao feto pode ocorrer por infecção de citotrofoblastos ou transmigração de macrófagos placentários primários (células de Hofbauer), sugerindo um novo mecanismo para transmissão intrauterina. Na infecção por ZIKV, macrófagos placentários de Hofbauer secretam IFN tipo I e suprarregulam ISGs, apesar de as células permanecerem permissivas à replicação viral. (C) Em estágios tardios da gestação, produção de IFNλ1 e ISGs por sinciciotrofoblastos pode exercer efeitos protetores, inibindo a infecção por ZIKV. (D) ZIKV redireciona alvos de células progenitoras neurais durante o 1o trimestre de desenvolvimento cerebral. O receptor AXL pode ter importante papel na entrada do ZIKV em células neurais. A ativação de resposta imunológica mediada por TLR3 leva à desregulação de genes envolvidos no desenvolvimento neural e à apoptose, resultando em severos danos ao cérebro embrionário, incluindo microcefalia. ISGs: interferon stimulated genes; ZIKV: vírus Zika. Figura ilustrada por David Olagnier usando o Servier Medical Art library (www.servier.fr/smart/banque-dimages- powerpoint).
(Nowakowski et al., 2016); in contrast, other entry receptor
Diagnóstico
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Os critérios clínicos para o diagnóstico dessa virose autolimitada incluem exantema maculopalular pruriginoso mais dois dos seguintes: febre (geralmente baixa de um a dois dias de duração), conjuntivite não purulenta, poliartralgia e edema periarticular (1, 3, 5). Outros sinais e sintomas como mialgia, cefaleia retroorbitária, vômitos e linfonodomegalias podem estar presentes (1, 3, 5).
SOROLOGIA E CARGA VIRAL
A partir deste quadro clínico o diagnóstico deve ser confirmado pela detecção do vírus no sangue. A detecção do RNA viral na fase aguda, até 10 dias do início dos sintomas, por transcrição reversa da reação em cadeia da polimerase (RT-PCR ) é o método de escolha até o momento (1, 3). Sorologia com identificação de imunoglobulina IgM por ELISA tem sido feita mas falso positivos por reação cruzada com DENV tem ocorrido (1, 3).
O teste de biologia molecular também se mostrou eficaz na identificação viral no líquido amniótico e na urina, sendo esta última amostra positiva mesmo após 10 dias do início dos sintomas e término da fase aguda (1, 3).
Complicações: Síndrome Congênita do Vírus Zika
NEUROPATOGÊNESE
Experimentalmente demonstrou-se que fibroblastos dérmicos humanos, queratinócitos epidérmicos e células dendríticas imaturas eram todos permissivos ao ZIKV isolado na Polinésia Francesa. TLR3 foi identificado como o receptor inicialmente envolvido na infecção do ZIKV em fribroblastos humanos (4).
Nowakowski et al. (2016) examinaram o repertório de receptores das células gliais radiais no cérebro fetal envolvido no acoplamento e entrada do ZIKV durante a neurogênese. Diversos genes de receptores de entrada de Flavivirus, incluindo o receptor AXL, estavam aumentados em células gliais radiais, astrócitos, células endoteliais e micróglia, sugerindo que estas populações celulares poderiam ser particularmente vulneráveis à infecção pelo ZIKV no cérebro em desenvolvimento (Fig 1). Tanto sequenciamento de RNA quanto análises imunohistoquímicas confirmaram alto nível de expressão do receptor AXL em células gliais radiais.
O tropismo do ZIKV estende-se a células progenitoras neurais humanas (CPNh). Células tronco pluripotentes humanas induzidas foram infectadas de forma eficaz com ZIKV, aumentando a morte celular e desregulando a progressão do ciclo celular, resultando em redução do crescimento de CPNh em cultura (4). Análise global da expressão gênica das CPNh infectadas demonstrou desregulação transcricional de vias ligadas ao ciclo celular. Estes resultados estabelecem CPNh, população constitutiva do cérebro em desenvolvimento, como alvo de infecção e lesão pelo ZIKV (4).
Outros estudos examinaram os efeitos da infecção por ZIKV em neuroesferas e organoides cerebrais desenvolvidos a partir do crescimento de células tronco neurais humanas. Estes modelos experimentais mimetizam o
desenvolvimento cerebral de modo que neuroesferas representam os estágios mais iniciais da neurogênese enquanto organoides cerebrais correspondem ao neocórtex fetal no primeiro trimestre (4).
CPNh infectadas pelo ZIKV desenvolveram muito poucas neuroesferas e estas apresentaram anormalidades morfológicas com descolamento celular, núcleos apoptóticos e estruturas membranares afinadas, quando comparadas a condições controle (8). Este modelo mimetiza eventos do desenvolvimento cerebral no primeiro trimestre e sugere que infecção pelo ZIKV neste período possa danificar o cérebro em desenvolvimento.
Culturas de organoides cerebrais gerados a partir de células tronco embrionárias humanas mostraram que a infecção por ZIKV compromete o desenvolvimento e inibe severamente o crescimento dos organoides por ativação de resposta imune mediada via TLR3 (9) (Fig 1). Análise do transcriptoma dos organoides cerebrais mostrou desregulação de genes ligados ao desenvolvimento neuronal e a vias apoptóticas mediadas por estimulação via TLR3. Inversamente, a inibição de TLR3 reduziu o fenótipo da infecção por ZIKV, corroborando com os resultados anteriores (9). Este estudo oferece compreensão do mecanismo das bases da microcefalia em recém natos infectados por ZIKV.
Em modelos murinos, cobaias infectadas mais precocemente (3 semanas de vida) mostraram viremia precoce no 2o dia, o ZIKV foi detectado no cérebro no 3o dia e no 6o dia sinais de doença neurológica se manifestaram. Estes animais morreram da doença no 7o dia de infecção. Por outro lado, em cobaias mais velhas (11 semanas de vida), sinais de doença, viremia e perda de peso foram detectados mas os animais se recuperaram no 8o dia de infecção (4).
Para investigação da transmissão transplacentária, ZIKV foi inoculado em cobaias fêmeas após cruzamento nos 6,5o ou 7,5o dias embrionários. O ZIKV infectou as fêmeas danificando a barreira placentária e infectando o feto em desenvolvimento, concomitantemente com infecção trofoblástica, insuficiência placentária e crescimento intrauterino restrito (4).
O conjunto destes resultados experimentais tanto em nível celular como em modelo animal, mostra o tropismo, a capacidade de infecção e de lesão do SNC pelo ZIKV. Além disso, são evidenciados os possíveis mecanismos pelos quais se estabelecem as lesões neurológicas e a consequente microcefalia observada nos neonatos com infecção confirmada pelo vírus. Além disso, os achados sugerem uma maior probabilidade e gravidade do quadro em infecções durante o primeiro trimestre de gestação.
MICROCEFALIA
Microcefalia é definida como o perímetro cefálico occipto-frontal menor que dois desvios padrões da média para idade e sexo (1, 3). Vale ressaltar que microcefalia não é um diagnóstico, mas um achado clínico, devendo a sua etiologia ser sempre investigada (3).
As microcefalias podem ser divididas temporalmente em congênita ou pós- natal, que se desenvolve em geral nos dois primeiros anos de vida, e etiologicamente em genéticas ou adquiridas. Estas englobam os fatores externos/ambientais potencialmente lesivos ao cérebro (1).
Nas microcefalias congênitas adquiridas os fatores agressivos atuam durante o desenvolvimento do cérebro intraútero e incluem as infecções
maternas (toxoplasmose, citomegalovírus, herpes vírus, sífilis, rubéola, HIV e agora o ZikaV), a exposição a drogas/substâncias tóxicas (destaca-se o consumo materno de bebidas alcoólicas, síndrome alcoólica fetal), irradiação, fatores disruptivos que interrompem o desenvolvimento cerebral normal (hemorragia, isquemia, síndrome hipóxico-isquêmica, trauma crânio-encefálico) e carência nutricional (desnutrição materna, insuficiência placentária, hipotireoidismo ou deficiência materna de folato) (1, 3).
As microcefalias congênitas genéticas podem estar associadas a cromossomopatias ou a determinados genes, como na microcefalia autossômica recessiva (1).
Estudo de neuroimagem por tomografia computadorizada (TC) e ressonância nuclear magnética (RNM) de 23 crianças com microcefalia relacionada ao ZIKV mostrou como alterações neurológicas mais frequentes:

  • Calcificações na junção cortical-subcortical (100%) (10).
  • Malformações de desenvolvimento cortical e de sulcos (100%) (10).
  • Ventriculomegalia (100%) (10).
  • Microcefalia com padrão de circunvoluções simplificadas com espessuracortical normal associada a áreas de maior espessura cortical (polimicrogiriaou paquigiria) predominantemente em lobo frontal (10).
  • Redução de volume cerebral (10).
  • Anormalidades de corpo caloso (hipoplasia ou hipogenesia) (10).
  • Mielinização atrasada (10).
  • Dilatação de cisterna magna com ou sem hipoplasia cerebelar (10).ARTROGRIPOSEVan der Linden et al. (2016) analisaram retrospectivamente uma séries de 7 crianças com atrogripose e diagnóstico de infecção congênita presumidamente causada por ZIKV durante a epidemia de microcefalia no Brasil.
    Artrogripose vem do grego “arthro” (articulação) e “gryposis” (em gancho). O termo é frequentemente utilizado para descrever múltiplas contraturas articulares que afetam duas ou mais áreas do corpo. Artrogripose não é um diagnóstico específico, mas um achado clínico, sendo característico de mais de 300 desordens, as quais incluem: doenças neurológicas, defeitos de tecido conjuntivo, anormalidades musculares, limitação espacial intrauterina, comprometimento vascular fetal ou intrauterino e doenças maternas (11). Sendo anormalidades neurológicas uma das causas mais comuns de atrogripose, correspondendo a cerca de 70-80% dos casos (11).
    Até 2015 não havia nenhum relato de infecções congênitas relacionadas a artrogripose em humanos (11). Dois grupos, então, descreveram a associação entre artrogripose e microcefalia em neonatos com infecção congênita presumivelmente por ZIKV (2, 12).
    Na série de casos de Van der Linden et al. (2016), artrogripose não resultou de anormalidades articulares propriamente mas apresentou provável origem neurológica com comprometimento de neurônios motores centrais e periféricos, levando a posturas fixas no útero e consequentemente deformidades. Achados eletromiográficos sugeriram comprometimento crônico de neurônios motores periféricos. Ao passo que RNM mostrou aparente afinamento da medula espinhal e redução nas raízes ventrais do cone medular, corroborando com os achados da eletromiografia. Uma avaliação microscópica intraoperatória sob
anestesia também foi consistente com os achados eletromiográficos e RNM medular.
Todos os sete casos desta série mostraram alterações em neuroimagem, com calcificações predominantemente na junção cortical-subcortical com anormalidades do desenvolvimento cortical e atrofia de tronco cerebral e de cerebelo. Microcefalia e desproporção craniofacial foram comuns, mas não necessariamente presentes em todos os casos (11).
Baseado nestas alterações neurofisológicas e na literatura, foram sugeridos dois possíveis mecanismos: tropismo por neurônios ou células progenitoras neuras com envolvimento de neurônios motores centrais e periféricos ou relação com desordens vasculares (11).
Conduta
Sugeriu-se que a microcefalia relacionada ao ZIKV poderia ser mais agressiva que as demais etiologias. Segundo pesquisa com coorte de 35 bebês nascidos com microcefalia no Brasil, 71% tinham anormalidades severas. Consequentemente, dependendo da intensidade, ela poderia levar a convulsões, deficiências auditivas e visuais, retardo mental e de desenvolvimento até condições ameaçadoras à vida (3). Frente esta situação, o Ministério da Saúde lançou um protocolo em caso de suspeita de Zika em gestantes.
PROTOCOLO DE VIGILÂNCIA E RESPOSTA À OCORRÊNCIA DE MICROCEFALIA RELACIONADA À INFECÇÃO PELO VÍRUS ZIKA – MINISTÉRIO DA SAÚDE, BRASIL

  • Gestante com exantema, independentemente da idade gestacional, configura caso suspeito de Zika, após afastamento de outras causas infecciosas e não infecciosas. Confirmar por teste laboratorial específico para o patógeno pela coleta de duas amostras sanguíneas da grávida: a primeira 3 a 5 dias após início dos sintomas e a segunda 2 a 4 semanas após a primeira amostra. O material apenas será analisado por RT-PCR em caso de sorologia positiva (13).
  • Gestante sem história de exantema que pariu uma criança com microcefalia. Recomenda-se coletar amostra sanguínea materna no momento do diagnóstico da malformação e uma segunda amostra 2 a 4 semanas após a primeira (13).
  • Recém nato com perímetro cefálico abaixo do p3 ou < 32cm: caso suspeito de Zika. Confirmar por amostras positivas para o vírus obtidas de sangue, sangue de cordão umbilical, líquor e placenta coletados ao nascimento. Em caso de sorologia positiva, realizar análise por biologia molecular (13).
  • Natimorto com microcefalia em qualquer idade gestacional: caso suspeito se história de exantema materno durante a gravidez. Confirmação por sorologia materna associada a biologia molecular e imunohistoquímica de 1cm3 de algum órgão da criança (cérebro, fígado, coração, pulmão, rim ou baço) e 3 cm3 da placenta (13).
Perspectivas
Até o momento, não há vacinas capazes de proteger contra o ZIKV nem tratamento específico que impeça transmissão vertical do vírus. Nesse sentido muitos esforços têm sido feitos na busca de novas drogas capazes de impedir a infecção fetal pelo ZIKV.
A epigalocatequina galata (EGCG) isolada em diversos alimentos e presente em grande quantidade especialmente no chá verde tem mostrado intensa atividade antiviral contra diversos vírus, incluindo vírus da imunodeficiência humana, herpes simplex, influenza e vírus da hepatite C. Estes estudos demonstraram que EGCG principalmente impede a entrada dos vírus nas células (14).
Em um estudo, EGCG mostrou redução maior que 90% no número de focus virais quando o ZIKV foi incubado previamente por 1 hora com 200μM de EGCG, indicando que o composto tem potente ação virucida contra o ZIKV (14). Os resultados sugeriram que o composto age diretamente na partícula viral inibindo sua ligação com a célula hospedeira (14).
Estes resultados ainda iniciais, caso venham a se confirmar, representarão uma verdadeira esperança no combate a essa virose emergente responsável por graves casos de infecção neonatal com danos neurológicos severos e irreversíveis.
Considerações Finais
A ermergência do ZIKV trouxe um novo desafio não somente para os médicos como para todos os profissionais de saúde visto a abrangência de manifestações possíveis a partir da sua infecção vetorial e, principalmente, congênita. A infecção vetorial por esta nova arbovirose se mostrou, de maneira geral, menos agressiva e importante do que a por outros Flavivírus como DENV e CHIKV que apresentam quadros agudos mais sintomáticos. No entanto, com a comprovação da infecção congênita pelo ZIKV, a baixa sintomatologia gerou um problema de saúde pública ainda mais grave do que as demais flaviviroses no Brasil.
Microcefalia foi a principal manifestação que sugeriu uma possível transmissão vertical do ZIKV devido à relação temporoespacial entre o aumento do seu número de casos e o surto de Zika no Nordeste do Brasil. Comprovada a infecção congênita pelo vírus e a sua transmissão transplacentária, esta condição passou a ser sinônimo de doença congênita por ZIKV. No entanto, a doença vai além da microcefalia e outros sinais e sintomas foram descritos, como deficiências visuais e auditivas e sintomas ausentes em outras infecções congênitas, como artrogripose que pode ocorrer na presença ou ausência de microcefalia. Dessa forma, sugere-se utilizar Síndrome de Zika Congênita como forma de expressar o conjunto de manifestações causadas pela transmissão vertical do ZIKV (11).
Microcefalia e artrogripose não são diagnósticos definitivos, mas manifestações clínicas que devem ter sua etiologia esclarecida (3, 11). Estas duas condições se mostraram, até o momento, como as principais complicações neurodegenerativas relacionadas à infecção congênita pelo ZIKV. Dessa forma,
atualmente, deve-se passar a considerar síndrome de Zika congênita nos seus extensos diagnósticos diferenciais.
Apesar de o risco fetal de síndrome de Zika congênita ser relativamente baixo (1%), quando comparado a outras infecções congênitas (10-100%), a sua alta incidência durante períodos de surtos cria um importante problema de saúde pública (6). A situação se agrava em caso de infecção materna no primeiro trimestre gestacional, o que aumenta o risco de transmissão maternofetal e propicia alterações mais graves com maior morbi-mortalidade (4, 6).
Apesar de trabalhos apontarem compostos naturais como possíveis tratamentos promissores (14), ainda não há terapia específica para a doença, sendo a prevenção a principal forma de combater o ZIKV. Assim, reforça-se a necessidade cada vez maior de medidas de promoção de saúde com melhoria de condições habitacionais, redução do lixo urbano e aumento da cobertura de saneamento básico para se evitar condições favoráveis à reprodução do mosquito Aedes aegypt e reduzir a incidência da transmissão vetorial que inicia o ciclo problemático.
Bibliografia
  1. Nunes M L, Carlini C R, Marinowic D, Neto F K, Fiori H H, Scotta M C, et al. Microcephaly and Zika virus: a clinical and epidemiological analysis of the current outbreak in Brazil. J Pediatria (Rio J) 2016;92(3): 230-240
  2. Melo A S O, Malinger G, Ximenes R, Szejnfeld P O, Sampaio S A, Filippis A M B. Physician Alert: Zika virus intrauterine infection causes fetal brain abnormality and microcephaly: tipo f the iceberg? Ultrasound Obstet Gynecol 2016; 47: 6-7.
  3. De Carvalho N S, De Carvalho B F, Fugaça C A, Dóris B, Biscaia E S. Zika virus infection during pregnancy and microcephaly occurence: a review of literature and Brazilian data. BRAZ J INFECT DIS 2016; 20(3): 282-289.
  4. Olaginer D, Muscolini M, Coyne C B, Diamond M S, Hiscott J. Mechanisms of the Zika Virus Infection and Neuropathogenesis. DNA AND CELL BIOLOGY 2016; 35(8): 367-372.
  5. Possas C. Zika: what we do and do not know based on the experiences of Brazil. Epidemiology and Health 2016; 38: e2016023.
  6. Cauchemez S, Besnard M, Bompard P, Dub T, Guillemette-Artur P, Eyrolle- Guignot D, et al. Lancet 2016; 387: 2125-32.
  7. Nowakowski T J, Pollen A A, Di Lullo E, Sandoval-Espinosa C, Bershteyn M, Kriegstein A R. Expression analysis highlights AXL as a candidate Zika virus entry receptor in neural stem cells. Cell Stem Cell 2016; 18: 591– 596.
  8. Garcez P P, Loiola E C, Madeiro da Costa R, Higa L M, Trindade P, Delvecchio R, et al. Zika virus impairs growth in human neurospheres and brain organoids. Science 2016; 352: 816–818.
  9. Dang J, Tiwari S K, Lichinchi G, Qin Y, Patil V S, Eroshkin A M, et al. Zika virus depletes neural progenitors in human cerebral organoids through activation of the innate immune receptor TLR3. Cell Stem Cell 2016 [Epub ahead of print]; DOI: 10.1016/j.stem.2016.04.014.
  10. Aragão M F V, Van der Linden V, Brainer-Lima A M, Coeli R R, Rocha M A, Da Silva P S, et al. Clinical features and neuroimagin (CT and MRI) findings in presumed Zika virus related congenital infection and microcephaly: retrospective case series study. BMJ 2016; 353: i1901.

11.Van der Linden V, Filho E L R, Lins O G, Van der Linden A, Aragão M F V V, Brainer-Lima A M, et al. Congenital Zika syndrome with arthrogryposis: retroscpective case series study. BMJ 2016; 354: i3899.

  1. Schuler-Faccini L, Ribeiro E M, Feitosa I M L, et al. Brazilian Medical Genetics Society–Zika Embryopathy Task Force. Possible Association Between Zika Virus Infection and Microcephaly–Brazil, 2015. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2016; 65: 59-62.
  2. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis. Protocolo de vigilância e resposta à ocorrência de microcefalia relacionada à infecção pelo vírus Zika. Brasília: Ministério da Saúde; 2015, 55 pp.
  3. Carneiro B M, Batista M N, Braga A C S, Nogueira M L, Rahal P. The green tea molecule EGCG inhibits Zika virus entry. Virology 2016; 496: 215-218.

Estágios Extra Curriculares

Estágios Extra Curriculares

Pergunta : Bruno Oliveira ( Universidade de Brasília )
Olá, Dr. Mário
Parabéns pelo site, está fazendo um ótimo trabalho abordando temas pouco analisados durante a graduação.
Gostaria de perguntar qual a sua opinião sobre os estágios extracurriculares durante a graduação.
1)Qual o momento certo no curso de começar a fazer estágio?
2)É Interessante buscar estágios em quais áreas?
3)Em Brasília, praticamente não há estágios regulamentados e ,normalmente, os estudantes simplesmente pedem para o chefe do setor a oportunidade de ficar ali acompanhando os serviço. O senhor acha que é uma boa ideia fazer estágio mesmo nessas condições?
Resposta :
Os estágios extra curriculares são sempre interessantes, pois além de engrossar o currículo, também aumentam a cultura médica do aluno.
Apenas o estudante não deve deixar esses estágios atrapalharem o estudo da faculdade.
Antes de terminar o ciclo básico não adianta fazer estágios, pois vão prejudicar o estudo do currículo normal e agregarão pouco valor.
Em qualquer estágio, mesmo os não regulamentados, o aluno deve solicitar um certificado e colocar no seu CV.
Como nesse período vc não vai ter definido sua futura especialidade, qualquer área clínica será interessante.
Se houver possibilidade de se encaixar em algum trabalho científico que esteja em andamento, será muito útil porque trabalhos publicados ou mesmo simplesmente apresentados em congressos como tema livre ou poster, tem valor para o CV.
Procure participar da semana científica que toda faculdade realiza anualmente.
Monitorias, que também deve haver na UNB, são úteis e valorizadas em análises de currículos.
Sucesso
Mário Novais

Caso clínico: SARA

Caso clínico: SARA

Um homem  de 22 anos de idade se apresenta com tosse, falta de ar e febre por 3 dias. Sua saturação periférica é de 83% sob oxigênio a 100% através de máscara facial, e uma gasometria arterial revela um pH de 7,45, PCO2 de 35mmHg e PO2 de 55mmHg. Você então suspeita de síndrome da angústia respiratória aguda (SARA).

  1. Como a SARA é definida?
  2. Que condições causam SARA?
  3. Qual o manejo da SARA?

.
.
.
..
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

  1. A SARA possui 3 níveis de gravidade, quando a PEEP for pelos menos maior que 5
    • SARA leve (PaO2/FiO2 = 201–300 mmHg), SARA moderada (PaO2/FiO2 = 101–200) e SARA grave (PaO2/FiO2 <100)
    • A hipoxemia não pode ser explicada completamente por um edema pulmonar cardiogênico
    • Os sintomas respiratórios devem ter surgido dentro de 1 semana do insulto clínico
    • Devem haver opacidades bilaterais ao raio-X de tórax ou TC consistentes com infiltração alveolar
  2. Pulmonares: pneumonia, inalação química, afogamento, aspiração. Não pulmonares: trauma, pancreatite, sepse, queimaduras.
  3. A conduta envolve três componentes que visam reduzir a lesão pulmonar:
    • Ventilação com volume corrente reduzido (6 a 8ml de volume por Kg de peso ideal, pressão de platô de 25-30cm de água)
    • Usar PEEP alta para prevenir o colabamento alveolar e diminuir a FiO2
    • Na SARA a permeabilidade vascular no pulmão está aumentada, levando ao extravasamento de líquido para os alvéolos. Manter a pressão atrial esquerda normal ou baixa ajuda a diminuir o edema pulmonar.

Fonte: Kumar N, Law A, Choudhry NK. Acute Respiratory Distress Syndrome. In: Kumar N, Law A, Choudhry NK. eds. Teaching Rounds: A Visual Aid to Teaching Internal Medicine Pearls on the Wards. New York, NY: McGraw-Hill; 2016.

Questão da semana: edema no joelho

Questão da semana: edema no joelho

Um homem de 20 anos se apresenta com dor e edema em joelho direito. O edema surgiu há 3 semanas. Ele também se queixa de prurido ocular, vermelhidão nos olhos e dor lombar à esquerda de início 2 semanas atrás. ele nega qualquer tipo de trauma. Sua história clínica inclui um tratamento para clamídia 6 semanas atrás. Ele possui um histórico de retocolite ulcerativa na família de seu pai. O exame físico revela uma injeção conjuntival bilateral. O paciente também anda mancando e possui um grande derrame articular no joelho direito. Qual é o provável diagnóstico?
A. Espondilite anquilosante
B. Atrite psoriática
C. Atrite reativa
D. Artrite reumatoide
E. Lúpus eritematoso sistêmico
 
.
.
..
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
Resposta: Letra C, artrite reativa.
A artrite reativa, também conhecida como síndrome de Reiter, está associada ao HLA-B27. A condição ocorre após infecções, especialmente aquelas relacionadas a Shigella, Clamídia,  Salmonella e Campylobacter. Tipicamente, 3 sistemas são acometidos: olhos, sistema genitourinário e sistema mioesquelético. O tratamento envolve antibióticos para a infecção e AINEs para alívio sintomático.

Escolha Precoce da Especialidade

Escolha Precoce da Especialidade

Pergunta : Fernando Raposo (Universidade do Oeste Paulista )
Olá doutores, eu estou no 2 semestre em uma Universidade particular e como todos sabem as particulares não investem tanto na área de pesquisa, a minha nem PET-SAÚDE tem. Eu quero neurocirurgia ou neurologia a maioria das residências fazem análise de currículo acadêmico e como a área que eu pretendo seguir é bastante concorrida qualquer ponto a mais ou menos faz muita diferença. Então, gostaria de saber se os acadêmicos de universidades particulares ficam em desvantagem na análise do currículo. Se sim, como posso sanar isso?
Resposta :
A escolha da especialidade somente deve ser feita quando o estudante estiver no último ano da faculdade. Antes disso, uma escolha precipitada pode atrapalhar seus estudos durante o curso e acabar numa escolha errada ou pode até te direcionar mais para essa escolha e no final da faculdade vc poderá querer troca-la e terá perdido tempo com essa escolha prematura.
Durante o curso médico vc vai ter oportunidade de fazer contato com diferentes tipos de pacientes e diferentes tipos de especialidades e terá condição de fazer uma escolha mais racional.
A escolha da especialidade adequada, casando características da especialidade com características pessoais suas, deve ser uma decisão muito importante; afinal vc vai trabalhar nessa especialidade por pelo menos 40 anos de vida.
Além disso, uma grande parte dos estudantes de medicina pensam em fazer neurocirurgia, talvez porque achem que é a especialidade mais importante e de maior status e quando começam a frequentar o centro cirúrgico nos rotatórios da faculdade, se desencantam com a cirurgia.
Assim, não tem porque fazer essa escolha agora.
Independente da especialidade que for escolher no futuro, vc pode ir engrossando seu currículo com monitorias e cursos extra curriculares.
Também pode preparar alguns trabahos simples para serem apresentados em semanas científicas ou congressos, tipo “perfil nosológico de um ambulatório” ou descrição de casos interessantes que vc tenha visto nas enfermarias.
Atualmente vários concursos para residência médica não exigem mais análise de currículo, apenas uma prova escrita.
Sucesso
Mário Novais

Medicina no Exterior

Medicina no Exterior

Pergunta : Valter ( Universidade Federal de Pernambuco )
Olá, estou no 6 periodo de medicina e já tormei como meta na minha vida ir emborar do brasil e exercer a medicina fora do país, isso significa que eu não irei fazer residência aqui no brasil. Eu tenho os seguintes países em mente, UK, USA e CAnadá. Apesar de compreender bem sobre o processo de revalidação para os USA e de ser um peocesso objetico e claro, minha primeira escolha continua sendo o uk. o processo do uk é para mim confuso e complicado, inclusive a parte da resindência. aqui no brasil, vamos ter apos concluir o curso dois anos de internato, esse seria suficiente para já entrar no FUndacion program 2 year ? como seria para algum medico brasileiro, apenas com o internato irevalidar e entrar no processo de residência no uk? você poderia explicar por favor. E o que tens a aconselhar para mim durante os 3 anos e meio que me restam de curso ainda, se esse é meu objetivo final? normalmente estudantes fazem medcurso, vc recomendaria também?
Resposta :
No 6o. período é muito cedo para você definir o seu futuro pois muitas coisas são circunstanciais e ao final da faculdade muito já pode ser diferente do que você pensa agora.
De qualquer modo, nada impede que vc possa ir pegando informações sobre Medicina no exterior.
Abaixo reproduzimos duas matérias que devem ser de seu interesse sobre o assunto. Uma foi tirada do site academia médica e outra do Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo.
Por Fernando CarbonieriSite Academia médica
Médico no primeiro mundo – Inglaterra
Depois dos Estados Unidos, Canadá e Austrália, o Academia Médica te conta como trabalhar na terra da Rainha Elizabeth: Inglaterra.
Como obter seu registro como Médico Graduado Internacionalmente (IGM)?
IMG podem obter seu registro em duas modalidades, registro provisório com licença para praticar e registro completo com licença para praticar. Se você completou com êxito um estágio aceitável, ou no exterior no no Reino Unido, você pode tentar apenas o registro completo com licença para praticar. Se você não completou um estágio aceitável, você é elegível para registro provisório com licença para praticar. Para obter o registro com licença para praticar você precisar providenciar evidências dos seguintes requisitos:

  • Qualificações médicas primárias aceitáveis
  • Capacidade em língua inglesa
  • Histórico de registro e licença
  • Certificados de boa reputação
  • Conhecimentos e habilidades
  • Experiência.

Qualificações médicas primárias aceitáveis: Sua qualificação primária deve ser aceitável para o Reino Unido e para o propósito de registro com licença para praticar.
(Veja mais em :http://www.gmc-uk.org/doctors/registration_applications/acceptable_primary_medical_qualification.asp)
Capacidade em língua inglesa: Demonstrado por atingir um resultado satisfatório na versão acadêmica do IELTS (International Language English Test System) um score mínimo de 7 em todas as áreas(speaking, reading, writing and listening) Será aceito apenas o IELTS que tenha menos de 2 anos. Em alguns casos você pode requerer evidências alternativas de sua capacidade em língua inglesa.
(Veja mais em: http://www.gmc-uk.org/doctors/registration_applications/language_proficiency.asp)
Histórico de registro e licença: Se você deve providenciar detalhes de seu registro ou licença de todas as autoridades médicas reguladoras de todos os países em que você praticou medicina ou manteve registro/licença nos últimos 5 anos. Isso inclui detalhes de autoridades reguladoras médicas em que você foi registrado, mas não praticou medicina debaixo daquela jurisdição.
Certificados de boa reputação: Você precisa providenciar um certificado de boa reputação (CGS) de cada autoridade reguladora médica que listou. Em casos em que você não é mais licenciado ou registrado , você pode o providenciar um certificado de boa reputação passado.Certificados de boa reputação podem demorar um pouco para chegar, você deve ter todos os certificados em mãos, antes de submeter sua inscrição para o registro.
(Veja mais em: http://www.gmc-uk.org/doctors/applications.asp)
Conhecimentos e habilidades: 

  1. Uma aprovação no teste PLAB ( Avaliações profissionais e linguísticas do Conselho). Esse teste é valido por apenas 3 anos. Então, você deve obter suas licença dentro dos 3 anos de validade de seu teste PLAB, ou terá de fazê-lo novamente.

(Veja mais em: http://www.gmc-uk.org/doctors/plab.asp)

  1. Uma qualificação de pós graduação aceitável:
  • Detalhes para qualificações no Reino unido e internacionalmente que o conselho aceita, você encontra em ()Se sua qualificação não encontra nessa lista, também é aceta uma carta do Colégio Real Britânico de Medicina confirmando que sua qualificação é equivalente a qualificação britânica.
  • Note que JRCPTB (Conselho da Junta Real de Escolas de Médicos em Treinamento) não está mais em posição de julgar se uma pós graduação internacional é equivalente a uma qualificação MRCP (Membro do Conselho Real de Médicos)
  • Você deve obter um registro com licença completa para exercer medicina dentro de três anos após sua pós graduação ser aprovada, ou não será mais aceito.
  1. “Apadrinhamento” por um “padrinho” aprovado.

O GMC tem uma lista de instituições e  indivíduos aprovados para “apadrinhar” médicos socm o propósito de licença completa pra exercer medicina. Se o seu “padrinho” não está nesta lista, você não pode usar isso como evidência de suas habilidades e conhecimentos.
(Veja mais em: http://www.gmc-uk.org/doctors/registration_applications/list_of_sponsors.asp)

  1. Elegibilidade para entrar no registro de especialistas ou de médicos generalistas.

Você deve ter elegibilidade para obter o registro como especialista, ou médico generalista.
(Veja mais em: http://www.gmc-uk.org/doctors/before_you_apply/background.asp)
Experiência:
Se você está tentando um registro pleno com licença para praticar medicina você precisa provar que adquiriu experiência necessária para praticar medicina com um registro pleno no reino Unido.
Para aplicar para um registro pleno com licença para praticar você deve completar com sucesso um ano do programa da Foundation (F1) no Reino Unido, ou um período de pré-graduação, ou pós graduação fora da Europa. Esse período de experiência clínica também é conhecida como Residência (internship).
Você pode ser aceito se tiver pelo menos uma destas condições:

  • Um programa de 12 meses que inclui no mínimo três messes de estágio em cirurgia e três meses em clinica.
  • Um programa de 10 meses que inclui pelo menos 3 meses em cirurgia, três meses em clínica e que também inclui um período adicional de  2 meses de preparação teórica para exames de final de curso, tendo sido aprovado nestes testes.
  • O equivalente a dois anos em tempo integral  numa pós-graduação em um hospital público em pelo menos dois ramos da clínica e ou cirurgia.

Fonte: http://www.gmc-uk.org
 
ESPECIAL ( fonte : CREMESP )
Conheça os processos de revalidação em outros países
No exterior, Revalidação é mais rigorosa
Nenhum país do mundo fecha as portas a médicos estrangeiros. Mesmo nas regiões com altas taxas de profissionais, como na Europa e América do Norte, o médico estrangeiro é bem-vindo. Desde que cumpra um ritual de provas e Residência idêntico, ou até mais rigoroso, ao imposto a formandos do respectivo país. Nos Estados Unidos, por exemplo, o candidato precisa refazer a Residência Médica, e trabalhar anos em comunidades afastadas, antes de ganhar o direito de atuar em território norte-americano.
Aureliano Biancarelli*
O Brasil alinhou-se às nações desenvolvidas ao estabelecer, em 2011, o Exame Nacional de Revalidação de Diplomas Médicos Expedidos por Instituições de Educação Superior Estrangeiras (Revalida). Instituída pelos ministérios da Saúde e da Educação, a prova não tem interferência de entidades médicas. É elaborada por instituição de referência – o Instituto de Pesquisas Educacionais Anísio Teixeira (Inep) – e realizada uma vez por ano em universidades federais. O exame cumpre as Diretrizes Curriculares Nacionais do Curso de Graduação em Medicina e exige dos candidatos aquilo que é ensinado aos estudantes formados aqui.
O programa Mais Médicos desvirtuou esse processo. Enquanto os países desenvolvidos aprimoram os mecanismos de validação, ordenando a entrada e a integração de médicos formados no exterior, o Brasil transforma a acolhida numa porta aberta, sem critério algum.
A revista Ser Médico ouviu brasileiros que atuam na Medicina em cinco países de referência – Estados Unidos, Canadá, França, Itália e Inglaterra. Em todos eles, os estrangeiros são bem-vindos. E em todos eles, os mecanismos que controlam a entrada são mais rigorosos que o Revalida do Brasil. Com o programa Mais Médicos, que dispensa o exame de revalidação, a porta, que estava aberta, agora está escancarada.
Itália
No final de 2004, a radiologista paulistana Elisabete Turrini obteve a inscrição na Ordine dei Medici di Bologna, na Itália, órgão equivalente aos Conselhos Regionais de Medicina no Brasil. No ano seguinte, foi contratada no Serviço de Radiodiagnostica Del Nuovo Ospedale Civile S. Agostino-Estense di Modena, região da Emilia Romagna. Todos os dias, ela percorre 28 km de sua casa, em Bazzano (província de Bologna), uma cidade de 6,8 mil habitantes, até o hospital Santo Agostinho, onde trabalha.
Elisabete Turrini: mesmo com dupla cidadania e inúmeros títulos como médica, no Brasil, teve que fazer, na Itália, vários exames
Para ser autorizada a exercer a Medicina na Itália, e chegar ao posto que ocupa, Elisabete começou a reunir e traduzir os documentos quando ainda morava em São Paulo. Em 2003, na capital italiana, Roma, passou por uma primeira fase de exames e, no ano seguinte, foi aprovada nos testes para a especialidade.
Elisabete nem precisaria dos exames para provar suas habilidades. No currículo que levou do Brasil, é médica graduada pela Unesp, tem residência em Radiologia e Diagnóstico por Imagem na Universidade Federal de São Paulo (Unifesp – 1990) e doutorado em Radiologia Clínica concluído ali mesmo, em 2003. É também radiologista concursada na mesma Unifesp e trabalhava em dois hospitais privados. Filha de italianos, nascida no bairro do Ipiranga, em São Paulo, Elisabete tinha ainda dupla cidadania, já falava a língua e levava atestado de proficiência em italiano. Não faltavam bagagem e experiência para chegar e começar a trabalhar, mas não foi assim. Como todo médico diplomado fora da União Europeia, ela precisou trilhar o caminho da revalidação.
Elisabete decidiu deixar o Brasil depois que se casou com um italiano. “Em 2002, quando decidimos que eu iria me mudar, o Consulado Italiano apresentou uma lista de documentos que começava pelo histórico escolar do ginásio, passando por todos os diplomas e certificados de cursos e trabalhos, com as respectivas cargas horárias – até o atestado do Cremesp de que atuava como médica e que nada constava contra mim”, relata. Traduzidos e reconhecidos, os papéis deveriam ser encaminhados por meio de uma universidade italiana ou do Ministério da Saúde, em Roma. “Em dezembro daquele ano fui pessoalmente ao Ministério da Saúde em Roma e, em maio do ano seguinte, saiu a convocação para as provas”, lembra.
Em junho de 2003, a Gazzetta Ufficiale della Repubblica Italiana – o diário oficial da Itália – publicou o reconhecimento de seu título, habilitando-a a trabalhar como médica no país. “Foram provas orais em três disciplinas, clínica médica, cirurgia e medicina legal”, lembra. Inscrita na Ordine dei Medici, o passo seguinte foi a especialidade. “Apresentei os atestados de Residência em Radiologia pela Unifesp e o título de radiologista pelo Colégio Brasileiro de Radiologia”, detalha. Desta vez, foram provas escritas, com perguntas dissertativas, e exames práticos.  Em agosto de 2004, a Gazzetta Ufficiale publicou o reconhecimento como medico specialista in radiodiagnostica.
O Hospital Santo Agostinho, onde trabalha, tem 455 leitos e é centro de referência de traumatologia e emergência, que atende toda a região de Módena. “Não fosse a gentileza dos colegas, talvez eu não tivesse ficado”, conta. “Nunca fui discriminada por ser de fora, por ter dúvidas na grafia de uma palavra. Eles me respeitam pelo meu currículo e minha trajetória. Sabem que passei pelas várias etapas e que sou reconhecida pelo Ministério da Saúde e pela Ordem dos Médicos”, relata. “Fiz muitos amigos, sou respeitada, gosto do que faço”, assegura.
Canadá
O Canadá só concede licença plena – que permite o exercício independente da Medicina – para os cidadãos canadenses ou imigrantes legais. O brasileiro Saulo Castel tem licença plena desde 2008, e foi o primeiro psiquiatra graduado fora do Canadá a obter licenciamento pelo “novo processo” em vigência. Castel fez residência em Psiquiatria pela Faculdade de Medicina da USP, foi médico assistente do HC em São Paulo e pesquisador da Unifesp. Tem pós-doutorado no Departamento de Psiquiatria da Universidade de Toronto e no Centre for Addictions and Mental Health. É diretor da unidade de internação psiquiátrica do Sunnybrook Health Sciences Centre e professor assistente do Departamento de Psiquiatria da Universidade de Toronto.
Saulo Castel: “no Canadá, todos os médicos, canadenses ou estrangeiros, devem fazer os exames nacionais e Residência lá”
“A licença para exercício da Medicina no Canadá tem regras próprias em cada província”, explica. No caso de Ontário, província onde trabalha e vive, a licença é concedida pelo College of Physicians and Surgeons of Ontario (CPSO).
Os requisitos, atualmente, são os seguintes: diploma de médico obtido em uma faculdade listada no diretório da Organização Mundial de Saúde (OMS) e aprovação nos exames nacionais do Conselho Médico do Canadá. “Todos os médicos, formados no Canadá ou não, devem ser aprovados nesses exames”, diz Castel. Também é necessário título de especialista obtido por meio de exame do Royal College of Physicians and Surgeons of Canadá (RCPSC), ou título de Médico de Família, que se obtém por exame no College of Family Physicians of Canada. “É importante ressaltar – afirma – que para fazer essas provas é preciso ser qualificado, o que, em geral, requer pelo menos Residência ou equivalente no Canadá.” Por último, é necessário pelo menos um ano de pós-graduação no Canadá ou experiência clínica no país.
Segundo Castel, as residências de especialidade são de, no mínimo, cinco anos, e as provas são as mesmas feitas obrigatoriamente pelos médicos graduados no Canadá. Uma vez licenciado, “o mercado de trabalho para o médico no Canadá é favorável”, acrescenta. “Minha relação com os colegas é de igualdade e respeito mútuo”, completa.
Estados Unidos
O médico estrangeiro que deseja trabalhar nos Estados Unidos precisa começar tudo de novo. Ou quase tudo. Não importam os títulos e certificados que leva de seu país, nem a experiência que carrega, todo candidato tem de passar por uma bateria de exames e fazer uma nova Residência, que pode consumir de três a cinco anos. “Mesmo que você já tenha feito Residência no Brasil ou em qualquer lugar do mundo”, relata o médico Sady Ribeiro, especialista em cirurgia para tratamento da dor, em Nova York.
Sady Ribeiro: “Nos EUA, o médico estrangeiro precisa, praticamente, começar tudo de novo, não importa os títulos que tenha”
Ribeiro passou pelos exames quando cursava pós-doutorado na Inglaterra, em 1981. Fez residência no Saint Vicent´s Hospital, em Nova York; treinamento por três anos, em Dor, na Universidade do Texas; e por 12 meses em Cefaleia, na Universidade Albert Einstein, em Nova York. Seu primeiro emprego foi no Hospital da Universidade de Houston e dois anos depois foi para a clínica particular. Atualmente, integra uma equipe e opera seus pacientes no Hospital Mount Sinai, em Nova York. Tem no seu cartão de visita uma dezena de títulos por concurso, entre eles o de especialista em Medicina Interna pela Sociedade Americana de Medicina Interna; de Dependência Química, pela Sociedade Americana de Dependência Química; e de Dor, pela Academia Americana da Dor, pela Sociedade Americana de Fisiatria e pelo Instituto Mundial da Dor.
O exame que Ribeiro prestou enquanto estava na Inglaterra, e que é o primeiro passo para trabalhar como médico em território americano, é o United States Medical Licensing Examination (USMLE). É feito todos os anos, no mesmo dia, em quase todos os países do mundo, e patrocinado pela Federation of State Medical Boards (FSMB) e pelo National Board of Medical Examiners (NBME). Trata-se de um exame em três etapas que busca avaliar tanto os conhecimentos e habilidades do candidato, como sua capacidade de aplicar o que sabe na relação com o paciente. Segundo Ribeiro, cerca de 30% dos candidatos são aprovados nesses exames.
“Qualquer brasileiro que fizer uma boa faculdade e estudar, passa”, ele diz. “A prova mostra se você tem um conhecimento compatível com o do médico americano. Se passar, vai procurar um hospital que o aceite na Residência Médica. Nos Estados Unidos, há mais de 300 desses hospitais, mas aí é outra competição, porque as instituições renomadas vão optar pelos médicos formados nos Estados Unidos, a menos que seja um estrangeiro excepcional”, explica. Feita a Residência, o processo “se complica”. “Os EUA oferecem a Residência, mas dificultam sua permanência no país. O estrangeiro, enquanto residente, é visto como mão de obra boa e barata. É assim no mundo todo.”
Terminada a Residência, o médico tem outro desafio. “Vai trabalhar em regiões onde nenhum americano quer trabalhar, cidades do Interior que há anos estão sem médicos, onde não há nada, só uma igreja, e o contrato vai de três a cinco anos, dependendo do Estado. Ou retorna para seu país de origem, aguarda dois anos e volta a candidatar-se, agora para entrar no mercado”, detalha. Ribeiro preferiu a segunda opção até que, em 1988, mudou-se para os Estados Unidos.
No Brasil, antes disso, fez Residência em Reumatologia no Hospital do Servidor Público Estadual, em São Paulo, e mais tarde trabalhou ali por dois anos. Ele cita os vários plantões semanais que cumpria e se lembra de momentos em que foi surpreendido “sem um tostão no bolso”. “Minha filha me convenceu a deixar o Brasil”, afirma.
França
A psiquiatra Alessandra Calabria-Hermann divide o tempo entre seu consultório em Nice, a 200 metros de sua casa, e o atendimento de crianças e adolescentes no Centre Hospitalier de Cannes, um serviço público na Riviera Francesa. Paulistana, ela fez Residência em Psiquiatria na Universidade Estadual do Rio de Janeiro e, 20 anos atrás, desembarcou em Paris, com uma bolsa de pesquisa francesa. Entre outras instituições e atividades, integrou a equipe do hospital psiquiátrico do Centre Hospitalier Sainte-Anne, em Paris, e trabalhou cinco anos em Viena, na Áustria.
Alessandra Calabria-Hermann: “na França, é preciso fazer provas teóricas e práticas, e trabalhar no serviço público, sob avaliação”
Quando chegou à França, com certificado de graduação e título de especialidade obtidos no Brasil, Alessandra percorreu o caminho reservado a todos os estrangeiros que não fazem parte da Comunidade Europeia. A opção, outra que não refazer todo o curso de Medicina, é seguir o Procedimento de Autorização de Exercício (PAE) destinado a médicos diplomados fora da França. Esse processo de regularização teve início na França a partir de 1995, com a Lei Weil. A partir daí, os médicos “estrangeiros” que estavam no serviço público, passaram a ter os mesmos direitos dos colegas franceses e europeus em exercício.
O primeiro passo do PAE é fazer as provas, que são teóricas, práticas e de domínio da língua. “É um concurso. O número de aprovados para cada especialidade depende do Ministério da Saúde, que monitora as necessidades da saúde pública, em função da demografia médica”, diz Alessandra.
Uma vez aprovado nas provas de conhecimento, o candidato estrangeiro deve trabalhar durante três anos em um serviço público de saúde, período no qual suas práticas profissionais são avaliadas. Cumpridos esses três anos, o candidato apresenta seu currículo exclusivamente francês ou europeu a uma comissão médica da especialidade dentro do Conselho Nacional de Medicina.
Não significa que haja discriminação ou resistência ao trabalho dos “extraeuropeus”, observa Alessandra. “A sociedade francesa nunca colocou em dúvida o trabalho do médico com diploma estrangeiro”, ela diz. “Os colegas sempre reconheceram a igualdade no trabalho. Os chefes de serviço, professores e ONGs de peso, como a Liga dos Direitos do Homem e Médicos sem Fronteiras, engajaram uma batalha diante das autoridades francesas para defender os mesmos direitos para médicos com diploma estrangeiro”, completa.
Reino Unido
O cardiologista brasileiro Ricardo Petraco faz Residência no Imperial College de Londres e trabalha nos hospitais St Marys e Hammersmith. Está se especializando em Cardiologia Intervencionista e terminando o doutorado em Fisiologia Coronariana. Seu dia começa às 6h da manhã, quando toma o trem, e sua jornada é dividida entre atividades clínicas e acadêmicas, que envolvem pesquisas em novas técnicas para o diagnóstico da doença coronariana.
Ricardo Petraco: “no Reino Unido, além de um visto de trabalho, é preciso fazer várias provas e prestar oconcursos”
Estabelecer-se como médico estrangeiro – de fora da Europa – no Reino Unido tem duas exigências básicas, explica. De um lado, um visto de trabalho, que pode ser emitido diretamente pelo empregador ou, mais comumente, por vias especiais que demonstrem as qualificações do candidato que trarão benefícios ao país.
De outro lado, é preciso o reconhecimento do diploma pelo Conselho Geral de Medicina do Reino Unido (GMC-UK), que exige o domínio da língua, avalia a credibilidade da universidade de origem e realiza provas em duas etapas, conhecidas como PLAB. Uma delas, teórica, abrange todo o conteúdo do currículo médico. A outra, prática, consiste em inúmeras situações simuladas com pacientes nas quais são testadas a capacidade de comunicação do médico com o paciente e algumas habilidades básicas.
“A prova teórica não é excessivamente difícil, mas necessita de dedicação e estudo”, diz Petraco. “A prova prática reprova em torno da metade dos candidatos na primeira tentativa, mas, com persistência, a maioria consegue passar”, encoraja.
Ele ressalva, no entanto, que a legalização do diploma no Reino Unido não significa a obtenção de cargos de trabalho, muito menos a entrada em postos de treinamento. “Todos os postos são disputados em concurso após o edital oficial”, diz Petraco. “A competição é acirrada, já que é aberta a médicos britânicos, estrangeiros e europeus.”
Além disso, a validação inicial do diploma permite ao médico somente o trabalho supervisionado. A entrada em postos de treinamento (Residência) avançados – como acontece com Petraco – implica a obtenção do diploma de membro do Colégio Real de Médicos do Reino Unido, o MRCP-UK. “As provas teóricas e práticas do MRCP são feitas ao longo de dois a três anos, e são consideravelmente mais difíceis do que o PLAB, pois exigem conhecimento abrangente de Medicina Interna”, diz o médico.
A revalidação do título de especialidade é mais complicada, já que o candidato tem de demonstrar equivalência com o treinamento no Reino Unido – no Brasil, por exemplo, a Residência em Cardiologia é mais curta, logo não há equivalência. “Normalmente, os médicos estrangeiros têm de entrar no programa de treinamento de especialidade aqui na Inglaterra, se quiserem exercê-la, o que pode tomar de oito a 15 anos, e ainda exige, na maioria dos casos, a obtenção de um doutorado clínico ou PhD”, explica Petraco. O caminho para médicos de Família exige Residência de seis anos, no mínimo.
Por conta de tantas exigências, “a maioria dos cardiologistas em treinamento em Londres é britânica ou europeia. Mas meu ambiente de trabalho é multicultural, como Londres, e tenho colegas de várias partes do mundo”, diz. Apesar da correria, ele avalia seu trabalho como “recompensador e pessoalmente gratificante”. “Nunca fecho as portas para voltar ao Brasil no futuro, mas a minha jornada, por enquanto, é aqui”, completa.
* Jornalista especializado em Saúde
Sucesso
Mário Novais