novembro 2017 – Widoctor

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Resumo: Náuseas e Vômitos

Resumo: Náuseas e Vômitos

Diferença Náuseas e Vômitos
Náuseas e vômitos são sintomas muito comuns que podem ser causados por uma grande variedade de condições.
Náusea é o termo usado para descrever a sensação de que você vai vomitar, mas não são os vômitos em si, nem significam que você irá vomitar com certeza. Sudorese fria, sialorreia, hipotonia gástrica e refluxo do conteúdo intestinal para estômago são sintomas associados às náuseas.
O vômito é um reflexo incontrolável que expele o conteúdo do estômago através da boca.
Ambos os sintomas são muito comuns e podem ser causados por uma ampla variedade de fatores. Eles ocorrem em crianças e adultos, embora sejam mais comuns em mulheres grávidas e pacientes submetidos a tratamentos de câncer.
Normalmente o vômito é inofensivo, mas pode ser um sinal de uma doença mais grave. Alguns exemplos de doenças graves que podem resultar em náusea ou vômito incluem infarto agudo do miocárdio, contusões, meningite, obstrução intestinal, apendicite e tumores cerebrais.
Raramente, vômitos podem rasgar a mucosa do esôfago e causar sangramento, também conhecido como uma síndrome de Mallory-Weiss. Se o esôfago é rompido e perfurado, isso é chamado de síndrome de Boerhaave, e é uma emergência médica.
Vômitos na gravidez
Durante a gravidez, podem ocorrer vômitos em decorrência das alterações hormonais. Por outro lado, vômitos recorrentes podem estar associados a uma condição chamada hiperêmese gravídica, em que a mãe pode desenvolver desequilíbrios de fluidos e de minerais, que colocam em perigo a sua vida ou a do feto.
Certos cheiros trazem a sensação de náusea e esta reação pode estar exacerbada durante o primeiro trimestre da gravidez, embora também possa ocorrer em pessoas que não estão grávidas. A náusea que é induzida pela gravidez geralmente desaparece no segundo trimestre.
Vômitos em crianças
As causas mais comuns de vômitos em crianças são as infecções virais e intoxicação alimentar. No entanto, o vômito também pode ser causado por cinetose, tosse e comer demais.
Em crianças muito jovens, bloqueios no intestino também podem causar vômitos persistentes. Os intestinos podem ser bloqueados por uma hérnia, cálculos biliares ou tumores. Isso é raro, mas deve ser investigado.
Vômitos em adultos
A maioria dos adultos raramente vomita. Quando isso ocorre, o vômito é geralmente causado por abuso de álcool ou outras substâncias, uma infecção bacteriana ou viral, ou um tipo de intoxicação alimentar. Em alguns casos, vômitos também podem ser ocasionados por outras doenças, como doenças cardiovasculares, neoplasias e infecções.
Causas
Náuseas e vômitos podem ocorrer separadamente ou em conjunto. As causas mais comuns incluem:
Quimioterapia;
Gastroparesia (mau funcionamento dos músculos do estômago);
Anestesia Geral;
Enxaqueca;
Cinetose;
Abuso ou overdose de álcool, substâncias ilícitas ou substâncias tóxicas;
Rotavírus;
Vertigem;
Gastroenterite Viral;
Intoxicação Alimentar.
Há casos menos comuns de doenças que podem causar náuseas e vômitos, como:
Doença de Addison; Hepatite alcoólica; Anafilaxia; Anorexia nervosa; Apendicite; Vertigem posicional paroxística benigna (VPPB); Cérebro AVM (malformação arteriovenosa); Hemorragia cerebral; AVC; Tumor cerebral; Bulimia nervosa; Doença renal crônica; Hiperplasia adrenal congênita; Doença de Crohn; Síndrome de vômito cíclico; Depressão; Cetoacidose diabética; Tonturas; Infecção no ouvido (ouvido médio); Convulsões; Cálculos biliares; Transtorno de ansiedade generalizada; Doença do refluxo gastroesofágico; Lesão na cabeça; Infarto; Insuficiência cardíaca; Doença de Hirschsprung; Hidrocefalia; Hiperparatiroidismo; Hipertireoidismo; Hipoparatireoidismo; Isquemia intestinal; Obstrução intestinal; Hematoma intracraniano; Intussuscepção (em crianças); Síndrome do intestino irritável; Câncer de fígado; Insuficiência hepática; Doença de Ménière; Meningite; Alergia ao leite (em bebês e crianças); Dor de estômago não ulcerosa; Câncer de pâncreas; Pancreatite; Gastrite; Úlcera péptica; Porfiria; Pseudotumor cerebral; Estenose pilórica (em crianças); Radioterapia; Fibrose retroperitoneal; Transtorno de ansiedade social; Epilepsia; Traumatismo crânio-encefálico.
FASES DO VÔMITO
– Fase de pré-ejeção;
– Fase de ejeção;
– Fase de pós-ejeção.
CLASSIFICAÇÃO:
– Agudos
1ª 24h – Serotonina;
– Tardios
Após 24h – 2 a 4 dias;
– Refratários
Ocorrem apesar das medidas profiláticas e terapêuticas;
Antecipatórios;
Desencadeados por lembranças do estímulo emetogênico (tratamento ou do ambiente).
Mecanismo do Vômito
Como já citado, o vômito é um reflexo que faz parte de um dos mecanismos de defesa do organismo. É uma expulsão vigorosa do conteúdo gástrico e as vezes intestinal. Existem neurônios centrais que coordenam a ação do vômito; normalmente, são desencadeados por processos infecciosos irritativos do conteúdo gastrointestinal, mas muito modificados pelo substrato emocional e por drogas, medicamentos de modo geral. O mecanismo inteiro é guiado e controlado pelo cérebro e por seu centro bulbar do vômito.
– O centro do vômito do cérebro:
A região bulbar com relação ao quarto ventrículo do cérebro hospeda o centro do vômito. O assoalho do quarto ventrículo contém uma área chamada Zona do Gatilho dos Quimiorreceptor (Área Póstrema). Quanto essa região é estimulada, vômitos podem ocorrer.
A Área Póstrema contém receptores para a dopamina (D2), para a serotonina (5-HT3), para os opiáceos, para a acetilcolina (M) e para a substância P do neurotransmissor (NK1). Quando estimulados, cada um destes receptores desencadeia cascatas de sinalizações que produzem os mecanismos das náuseas e dos vômitos.
A Área Póstrema encontra-se fora da Barreira Hematoencefálica (BHE). Normalmente, BHE controla a permeabilidade de substâncias que chegam ao SNC. Os fármacos e os demais produtos químicos no sangue têm o acesso seletivo ao SNC quando protegido pela BHE. A BHE, contudo, não engloba a Área Póstrema, então drogas e outras moléculas são capazes de estimular esta região e provocar o vômito. Os anti-eméticos agem justamente nesse alvo, sendo usados para tratar o vômito por inibir receptores envolvidos nas vias efetoras nesse local.
– Vias que chegam à Área Póstrema para desencadear vômitos:
I) Entradas do sistema vestibular da orelha interna: através do oitavo nervo craniano (vestibulococlear), vias aferentes passam pelo cerebelo e chegam ao centro bulbar do vômito. São envolvidos nos enjôos que causam as náuseas e os vômitos. Há uma abundância de receptores do tipo H1 (de histamina) neste sistema que podem ser suprimidos por anti-histamínicos específicos para controlar o vômito induzido pelo enjôo (cinetose);
II) O décimo nervo craniano (nervo vago) leva sinais ao centro do vômito quando a parte posterior da garganta ou da faringe é irritada ou estimulada – ocasionando esse reflexo;
III) O Sistema Nervoso Entérico igualmente transmite sinais ao cérebro através do nervo vago. É através deste sistema que a radioterapia, a quimioterapia e a gastroenterite ativam os receptors 5-HT3 que conduzem ao ato de vomitar;
IV) Os receptores da Dopamina (D2) são ativados pelo esforço e por diversas circunstâncias psiquiátricas, podendo estar envolvido nas náuseas e nos vômitos.
– Reflexo do vômito:
1 – Estimulação do centro bulbar emético que conduz à ativação do SN motor, do SNA Simpático e Parassimpático;
2 – O SNA Parassimpático conduz à salivação aumentada;
3 – Taquipneia com aumento de volume corrente precede o vômito real para proteger os pulmões da aspiração;
4 – Náuseas antes do vômito real;
5 – Relaxamento do esfíncter pilórico responsável por controlar o esvaziamento gástrico na parte mais inferior do estômago – permitindo refluxo do conteúdo intestinal;
6 – A pressão dentro do abdômen aumenta e a pressão dentro da caixa torácica é abaixada. Os músculos abdominais se contraem para expelir o conteúdo gástrico;
7 – O SNA simpático conduz, então, à transpiração, à palpitação e à taquicardia.
Sequência de respostas que culminam na êmese:
I) Contração intestinal retrógrada;
II) Abertura do piloro;
III) Abertura da cárdia;
IV) Fechamento do piloro;
V) Contração do diafragma;
VI) Contração dos músculos da parede abdominal;
VII) Protusão da língua.
OBS: É necessária a percepção que o vômito é um reflexo ativo, que depende da contração muscular, o que é diferente da regurgitação do lactente.
Semiologia
– Diagnóstico:
Há quanto tempo vem apresentando vômitos?
Você sabe o que o provoca?
Com que frequência ocorre?
Qual o aspecto?
Quantas vezes por dia? Qual a quantidade?
1) Frequência
Isolados.
Em crises: enxaquecas, processos inflamatórios viscerais etc.
Incoercíveis: gastrites tóxicas endógenas e exógenas, câncer.
2) Volume
3) Composição
3.1) Alimentar
Quimificação: 1 a 2h após a ingestão de alimentos, com secreção normal.
Presença de restos alimentares não-digeridos.
3.2) Suco Gástrico
Aspecto de limonada.
Conteúdo principal é o suco gástrico, podendo ter a presença de bile.
Sabor característico ácido.
Síndrome de Reichmann.
3.3) Biliar
Cor amarelo-esverdeado.
Seu conteúdo poderá ser formado exclusivamente por bile.
Refluxo do conteúdo duodenal para o estômago, e expulsão pela êmese.
3.4) Mucoso
Líquido com pequenos fragmentos de muco.
Sem gosto azedo ou ácido.
Pituíta
3.5) Fecal
Cor castanho-escuro.
Causado pela obstrução do intestino grosso.
Pode ser precedido de outros tipos de vômitos.
3.6) Sangue
Hematêmese.
Melanêmese.
3.7) Pus
Ruptura de abscesso extra-gástrico para o interior do estômago .
4) Odor
Ácido penetrante: secreção ácido normal
Sem cheiro : aquilia ( vômito aquoso).
Fecal: cheiro de fezes
5) Relações com as refeições
Imediato = até meia hora depois
Precoce = de 1 a 2 horas
Tardio = depois de 3 horas
Ultratardio ou estase = depois de 6 horas

Sub Especialidades Cirúrgicas

Sub Especialidades Cirúrgicas

Pergunta : Weber ( Hospital Universitário Getulio Vargas – Amazonas )
Olá Dr Mario. Tenho 31 anos, sou dentista e atualmente estou cursando o primeiro ano de Cirurgia Geral. Estou com duvida sobre qual subespecialidade seguir. Até agora as que me interessam são: Urologia, Vascular, Cir Plastica e Cir de Cabeça e Pescoço. Penso em fazer Plastica ou Cabeça e Pescoço para me especializar em Craniomaxilofacial ( área de atuação da Otorrino, Plastica e Cabeça e Pescoço) e assim agregar o conhecimento e o mercado da Odontologia. Gostei também da Urologia e Vascular, porém tenho um pouco de receio de abandonar a minha primeira formação, mesmo sabendo que não atuo nela há quase 4 anos. Gostaria de saber sua opinião sobre qual dessas áreas tem melhor perspectiva de mercado para o futuro e que poderia me dar um melhor retorno financeiro e boa qualidade de vida. Você acha que seria uma boa ideia fazer Craniomaxilofacial? Obrigado!
Resposta :
Se optar pela cirurgia de cabeça e pescoço ou otorrino vai poder aproveitar conhecimentos da antiga profissão, embora nada impeça que mude completamente de área.
A escolha da sub especialidade cirúrgica deve ser feita lá pelo final do R2 de cirurgia geral, pois já vai ter tido mais contato com os diferentes tipos de pacientes e de patologias cirúrgicas e ver em qual das sub especialidades vai se sentir mais confortável no seu dia a dia.
Em termos de retorno financeiro e qualidade de vida, das especialidades citadas por vc, otorrino, vascular e urologia estariam mais indicadas.
Mais algumas informações podem te ajudar na escolha :
De um modo geral, a especialidade cirurgia de cabeça e e pescoço está ligada aos departamentos de otorrinolaringologia.
A residência médica nessa área tem a duração de 2 anos com pré requisito de 2 anos de cirurgia geral ou de otorrino ( a possibilidade de pré requisito de otorrino é recente )
A cirurgia de cabeça e pescoço é uma especialidade ímpar que exige dos cirurgiões que a praticam, sólidos conhecimentos em cirurgia geral, plástica reparadora, cirurgia oncológica e ortopédica. Além disso, o fato do câncer do trato aero-digestório superior representar um percentual significativo das doenças da cabeça e pescoço exige, do especialista nesta área, conhecimentos em oncologia clínica e radioterapia. O intercâmbio com os diferentes especialistas da área médica (em especial, neurocirurgia, otorrinolaringologia, cirurgia plástica, cirurgia do aparelho digestório, bucomaxilofacial, anestesiologia e terapia intensiva) é fundamental para a consecução de bons resultados. Também é de fundamental importância à inter-relação com outros profissionais, em especial a enfermagem, fonoaudiologia, psicologia, nutrição, fisioterapia, odontologia e prótese bucomaxilofacial.
Os programas de residência nessa especialidade consistem de participação nos ambulatórios específicos, onde além de aprenderem noções básicas sobre o exame otorrinolaringológico completo, principais afecções de cabeça e pescoço, propedêutica, diagnósticos, diagnósticos diferenciais e tratamentos propostos, discutem casos com os preceptores do dia, fazem procedimentos como biópsia, punção, drenagem de abscessos, troca de cânulas de traqueostomia, além de exames complementares como nasofibrolaringoscopia e laringoscopia direta.
Mais frequentemente nessa especialidade vc vai lidar com:
Oncologia cirúrgica de Cabeça e Pescoço. Tratamento de tumores benignos e malignos da glândula tireóide e das glândulas salivares. Sialoendoscopia. Tratamento de tumores congênitos de Cabeça e Pescoço. Tratamento de tumores de pele. Tratamento dos tumores de base de crânio. Cirurgia robótica de tumores de orofaringe
O Mercado é carente de bons profissionais, que precisam ter uma boa habilidade manual e como alguma cirurgias de cabeça e pescoço são também realizadas por neurocirurgiões, cirurgiões bucp-maxilo e otorrinos, o profissional dessa área leva um tempo maior para se estabelecer na especialidade.
A cirurgia vascular é ótima especialidade, a clientela cresce rapidamente, principalmente pelas insuficiências vasculares periféricas (varizes), que são muito frequentes na população.
A especialidade permite procedimentos pequenos e médios , que agregam valor no preço das consultas e a qualidade de vida do profissional é boa porque a maioria das cirurgias são eletivas.
A competição dos hemodinamicistas ou cardiologistas intervencionistas é mais com a cirurgia cardiovascular e não com a cirurgia vascular.
Não acreditamos que as atribuições do cirurgião vascular possam diminuir ao longo do tempo.
A urologia é uma das melhores especialidades cirúrgicas em função da população estar envelhecendo e da importância que se tem dado recentemente à prevenção do câncer de próstata, além dos novos medicamentos para disfunção erétil, o que faz aumentar rapidamente a clientela do urologista. Além disso, a especialidade abrange vários procedimentos diagnósticos e terapêuticos (endoscopias principalmente) e cirurgias que agregam valor à consulta do urologista. A qualidade de vida é boa já que a maioria das cirurgias é eletiva e os ganhos financeiros são bons.
Sucesso
Mário Novais

Caso Clínico II

Caso Clínico II

Identificação: CBA, 56 anos, masculino, branco, casado, natural do Ceará, morador do Rio de
Janeiro (Tijuca) há 30 anos, assessor de vendas.
Queixa Principal: “Desmaio”
História do Doença Atual: Há 6 anos apresentou precordialgia em aperto relacionada a esforço
(relações sexuais). Procurou um médico, sendo medicado com beta-bloqueador, nitrato e
aspirina. Evoluiu com melhora. Porém, durante esforços um pouco mais intensos sentia “ardência
precordial”. Há 2 horas passou mal no trabalho tendo sido levado desacordado a uma UPA e,
em seguida, transferido para a emergência do HUCFF. Na UPA foi realizado ECG que revelou
infarto agudo do miocárdio.
Anamnese Dirigida: Sem interesse.
HPP: Doenças comuns da infância, apendicite quando jovem, alergia a camarão. Nega
diabetes, hipertensão. Refere colesterol elevado.
H Familiar: Pai falecido de IAM aos 49 anos. Mãe hipertensa e diabética, já foi submetida à
revascularização miocárdica. Dois irmãos falecidos por IAM.
H Pessoa: Estressado no trabalho e em casa. Trabalha em revenda de automóveis usados.
Sedentário. Tabagista de 2 maços/dia (80 maços/ano). Etilista social (sic). Alimentação variada,
não faz dieta especifica. Mora em apartamento alugado com a esposa e três filhas.
Ao exame: Sonolento, fácies de dor aguda, palidez, hipohidratado +/4+, cianótico ++/4+,
anictérico, enchimento capilar retardado, extremidades frias. PA – 82/44mmHg deitado FC –
112bpm com algumas extrassístoles FR – 32 irpm Tax – 35, 4oC.
Orofaringe normal. Turgência jugular a 60o. Diâmetro antero-posterior do tórax aumentado. MV
universalmente reduzido. Sofrimento traqueobrônquico ao tossir. Estertores finos em 2/3 em
ambos os hemitoraces. Ictus cordis no 5oEIE na LHCE, frêmito palpável na ponta. Ritmo cardíaco
irregular por extrassístoles, em 3T(B4), sopro sistólico de difícil ausculta e caracterização,
localizado a região de foco mitral. Abdome e membros inferiores sem alterações.
Laboratório:
Glicose – 120mg/dL, uréia – 49 mg/dL, creatinina – 1,45mg/dL, sódio – 144meq/L, potássio
3,1mEq/L, troponina e CK massas elevadas. Hms – 4,44 milhões, Hb – 14,3g/dL, Hto – 44%,
Leucócitos – 14500/mm3 com a seguinte diferencial – 0/0/0/0/12/72/12/4, plaquetas –
350.000/mm3.
1) Qual o diagnóstico do distúrbio hemodinâmico apresentado pelo paciente?
Choque cardiogênico.
2) Quais as hipóteses diagnósticas para o sopro na ausculta do paciente e suas possíveis
patogêneses?
Sendo um sopro sistólico e melhor audível no foco mitral, as possíveis lesões são: estenose aórtica
e insuficiências mitral ou tricúspide.
As insuficiências mitral ou tricúspide podem ser decorrentes do infarto de músculos papilares.
A estenose aórtica é compatível com o quadro de dislipidemia do paciente e com a historia de
tabagismo importante, que podem causar aterosclerose. Essa lesão pode levar a hipertrofia do
VE, aumentando a demanda metabólica e ainda dificultando a perfusão.
OBS: a ausência de Ictus propulsivo pode ser explicada por infarto do VE.
A estenose aórtica contribuiria para o infarto, já as insuficiências mitral e tricúspide seriam
consequências do infarto.
3) O paciente deste caso clínico apresenta aterosclerose coronariana. Cite pelo menos 6 fatores
de risco para esse doença.
Dislipidemia, tabagismo, história familiar, idade (homem acima de 45 e mulher acima de 65
anos), sedentarismo e estresse psicossocial.
OBS: HAS, diabetes e obesidade também são fatores de risco.
4) Quais as suas hipóteses diagnósticas para a cianose do paciente?
EAP (estertores finos em 2/3 inferiores de ambos os hemitóraces), ICC (explicado pela TJP) e o
próprio quadro de choque (vasoconstrição periférica).
5) Qual a explicação para B4 da ausculta do paciente?
B4 significa diminuição da complacência da parede do ventrículo, isso pode ocorrer por
hipertrofia (por sobrecarga de pressão, corroborando para o diagnóstico de estenose aórtica)
ou por um processo isquêmico de longo prazo causando prejuízo do relaxamento diastólico.

Resumo: Anti-eméticos

Resumo: Anti-eméticos

Farmacologia – Anti-eméticos
A) Antagonistas do receptor de Serotonina
Receptores 5-HT3 presentes nas fibras aferentes vagais, no NTS (recebe estímulos das aferências vagais) e Região Póstrema.
Após células enterocromafins do intestino serem sensibilizadas por quimioterápicos, serotonina é liberada e pode, então, iniciar reflexo do vômito pelas fibras de aferência vagais. A concentração mais alta dos receptores 5-HT3 estão no NTS e na Zona de Gatilho – sendo essas áreas alvos de seus fármacos antagonitas.
Ondansetrona é o principal fármaco dos antagonistas de serotonina com ação mais rápida e meia vida curta. É metabolizada no fígado por determinadas enzimas CYP – pacientes com IH devem ter dose reajustada. Mais eficaz em vômitos do que em náuseas.
Palonossetrona, por sua vez, é o mais demorado com maior meia vida. Também metabolizado por enzimas específicas CYP. Indicado para vômitos tardios.
Outros fármacos também são utilizados, como granissetrona, dolassetrona e tropissetrona.
A ação desses fármacos continua mesmo após sua excreção renal, indicando que sua interação com os receptores é longa e apenas uma dose diária é necessária.
OBS: FDA USA exige monitorização cardíaca com uso de ondansetrona por prolongamento de intervalo QT e arritmias.
Indicações Terapêuticas:
– Quimioterapias e irradiação de abdome superior;
– Hiperêmese gestacional;
– Pós-operatório (menor grau);
* Pouco usado em casos provenientes de cinetose por ineficácia.
Vias de Administração:
– Comprimidos;
– Solução oral;
– IV (30 minutos antes com dose única ou divida em três sendo uma 30 minutos antes e duas em intervalos de tempos convenientes – após quimioterapia);
– IM (apenas ondansetrona);
Efeitos Adversos:
– Constipação ou diarreia;
– Cefaleia;
– Tontura.
B) Antagonistas do receptor dopaminérgico – D2
Receptores muito presentes na Zona de Gatilho e NTS; fármacos agem antagonizando os receptores D2. Alguns, com maior potência para SNC (sistema extrapiramidal), como metoclopramida, são contra-indicados para crianças e para idosos por causarem hipercinese.
Além disso, sabe-se que a dopamina, agindo na região do fundo do estômago, promove contração da sua musculatura. Com a ação antagonista a seus receptores, portanto, essa classe de fármacos também axiliam no esvaziamento gástrico.
Metoclopramida (ação central – Plazil); Brimoprida (Digesan); Droperidol; Proclorperazina; Tietilperazina e Clorpromazina.
Indicações:
– Cinetose (eficazes por exercer ação anti-colinérgica e anti-histamínica);
OBS: Droperidol – eficaz nas náuseas e menos nos vômitos – associação com ondansetrona.
* Pouco usado em vômitos causados por quimioterapia.
OBS: O bloqueio D2 na via dopaminérgica , provoca elevação da concentração plasmática de prolactina, condição denominada hiperprolactinemia, que está associada a galactorréia (secreção da mama) e amenorréia (menstruações irregulares), diminuição da fertilidade, desmineralização óssea, disfunção sexual e ganho de peso.
OBS2: Metoclopramida – vários mecanismos de ação:
(1) Exerce efeito agonista sobre receptores 5-HT4 localizados nos neurônio;
(2) Central e perifericamente atua como antagonista de receptores dopaminérgicos D2. O bloqueio dos receptores D2 localizados no neurônio motor primário, contribui para o aumento da liberação de ACh – poder de hipercinesese – maior movimentação involuntária – e distúrbios do SNC (Sistema Extrapiramidal).
OBS3: Metoclopramida – ação relevante em íleo paralítico após uso de morfina em dor pós-operatória.
C) Anti-histamínicos – antagonistas do receptor H1
Agem como antagonistas do receptor H1. Os de primeira geração atravessavam BHE, causando sonolência, e os de segunda geração não faziam (caso do Alegra D com amina simpaticomimética associada – pacientes com problemas cardíacos não deveriam usá-los por possível exacerbação de efeito alfa1-adrenérgico).
Os locais alvos de sua atividade são os receptores dos nervos aferentes vestibulares e do tronco cerebral. Efeitos anti-eméticos dessa classe de fármacos, portanto, devido às propriedades depressoras centrais e anticolinérgicas.
Prometazina; Ciclizina; Hidroxizina; Difenidramina.
Indicações:
– Cinetose (principalmente);
– Pós-operatórios;
– Hiperêmese gestacional.
D) Anti-Colinérgicos
Diminuem as secreções e motilidade do aparelho gastrointestinal.
Escopolamina (forma de bromidrato ou transdérmico).
Indicações:
– Profilaxia e tratamento de cinetose;
– Náuseas pós-operatórias (eficácia moderada – principlamente usado em casos de opioides).
* Pouco usado em vômitos causados por quimioterapia.
Efeitos Adversos:
– Cefaleia;
– Sonolência;
– Vertigem.
E) Antagonista do receptor da Substância P
Tendo em vista que os antagonistas dos receptores 5-HT3 não são eficazes contra êmeses tardia, os antagonistas dos receptores NK1 da substância P, como aprepitanto (ou seu precursos fosaprepitanto) tem melhor efeito antiemético nas náuseas tardias e nas êmeses em pacientes com múltiplas sessões de quimioterapia.
Aprepitanto – possui alta ligação à proteínas plasmáticas (95%), é metabolizado por específicas enzimas CYP hepáticas e excretado nas fezes. Alta interação com outros fármacos – como dexametasona, metilprednisolona e varfarina – sendo necessário ajuste de doses.
Contra-indicado em pessoas que usam Cizaprida ou Pimozida.
Indicação:
– Quimioterapia altamente emetogênica (junto à antagonistas de receptores 5-HT3 e à corticosteroides)
F) Canabinoides
O dronabinol, extraído da maconha, possui efeito emetogênico por mecanismo desconhecido – provavelmente por interação à receptores CB1 nos neurônios e ao redor da Zona de Gatilho.
Dronabinol – altamente lipossolúvel e absorvido rapidamente após administração VO. Ação ocorre em 1 hora e pico em 2-4 horas. Alto metabolismo de primeira passagem; excreção por via biliar-fecal e urina. Liga-se amplamente à proteínas plasmáticas (95%). Alta distribuição: apenas uma dose fica no corpo por semanas.
Indicações:
– Quimioterapia;
– Estimulação do apetite em anoréxicos com AIDS.
Efeitos Adversos:
– SNC: Hiperatividade simpaticomimética central, com palpitações, taquicardia, vasodilatação, hipotensão e congestão conjuntival.
– Efeitos semelhantes à maconha: euforia, sonolência, desinteresse, tontura, ansiedade, nervosismo, pânico etc.
– Distúrbios de raciocínio e paranoia;
– Interrupção abrupta do tratamento com esse fármaco: abstinência – irritabilidade, insônia e agitação.
Nabilona – canabinoide sintético com modo de ação similar.
Indicações:
– Profilaxia da Quimioterapia;
Efeitos Adversos:
– Semelhantes ao Dronabinol no SNC;
– Trato GI;
– Cardiovasculares.
* Uso do fármaco limitado por efeitos adversos.
G) Glicocorticoides e Anti-inflamatórios
Glocicorticoides podem ser adjuvantes úteis no tratamento de náuseas de cânceres generalizados, por provavelmente suprimir a inflamação peritumoral e a produção de prostaglandinas.
Mecanismo semelhante seguem os AINEs nos seus efeitos benéficos nas náuseas e nos vômitos induzidos por radioterapia sistêmica.
Dexametasona – não se sabe mecanismo correto de ação, mas antagoniza ação de prostaglandinas e libera endorfinas; seu uso antes da indução anestésica pode reduzir fadiga, dor e necessidade de opioides no pós-operatório.
H) Benzodiazepinas
Não são anti-eméticos muito eficazes, mas seus efeitos sedativos, amnésicos e ansiolíticos podem ser úteis como profilaxia da náuseas e vômitos.
Lorazepam; Alprazolam.
I) Carboidratos Forforados
Soluções aquosas de glicose, frutose e ácido fosfórico de venda livre para aliviar náuseas. Seu mecanismo de ação, no entanto, não está esclarecido.
OBS: A piridoxina (vitamina B6) tem apresentado efeito antiemético; contudo, não se conhecem os mecanismos envolvidos nesse processo.

Breve história da Anestesia

Breve história da Anestesia

A anestesia, como conhecemos hoje, é uma aquisição recente na história da humanidade. Sabe-se que, na Antiguidade, eram realizados alguns tipos de cirurgia e prova disso são os instrumentos cirúrgicos egípcios em exposição nos museus. Portanto, as civilizações antigas deviam conhecer fórmulas para driblar a dor e operar as pessoas. Relatos provenientes da Grécia Antiga indicam que Hipócrates utilizava a esponja soporífera embebida em substâncias sedativas e analgésicas extraídas de plantas e que o médico Dioscórides descobriu os efeitos anestésicos da mandrágora. Já os chineses se valiam dos conhecimentos de acupuntura e os assírios comprimiam a carótida, para impedir que o sangue chegasse ao cérebro no intuito de abolir a consciência do paciente para operá-lo. O congelamento da região a ser operada por gelo ou por neve, a embriaguez do paciente pelo vinho e a hipnose foram outros recursos usados para aliviar a dor no passado.
Quando de nada adiantavam, as cirurgias eram realizadas a frio, com os doentes imobilizados à força. Era terrível! O grandes cirurgiões eram assim titulados por sua velocidade no processo cirúrgico rudimentar.

Desde então, principalmente a partir do século XIX, sucessivos avanços foram registrados na anestesia e o panorama da área mudou muito em pouco tempo.
No dia 16 de outubro de 1846 ocorreu a primeira demonstração na história de um procedimento realizado sob efeito de anestesia geral. Tal fato aconteceu no anfiteatro cirúrgico do Hospital Geral de Massachusetts, em Boston, em uma cirurgia de extração de um tumor cervical de um jovem de 17 anos promovida pelo cirurgião John Collins Warren. William Morton, dentista que promoveu o grande feito, ficou reconhecido por sua demonstração como pai da anestesia ao utilizar o éter.
Outros indivíduos, como Horace Wells e Crawford Long, já manuseavam substâncias anestésicas em cirurgias antes de Morton, de acordo com farmacologistas pesquisadores da história da anestesia da UFRJ. Wells manejava o óxido nitroso, também conhecido como gás hilariante, tendo experimentado em si mesmo pela primeira vez em cirurgia de extração de seu próprio dente, enquanto Long havia usado do éter em cerca de 8 cirurgias superficiais 4 anos antes de Morton – deixando de fazê-lo em seguida com receio de matar seus pacientes e ser linchado pela população na época.
Hoje, a anestesia é um procedimento médico de altíssima segurança que promove analgesia completa enquanto o paciente é operado, auxiliando ainda na redução das complicações desses procedimentos. Foi essencial, portanto, para o avanço dos cuidados invasivos na medicina.

Ortopedia : Sub Especialidades e Inserção no Mercado

Ortopedia : Sub Especialidades e Inserção no Mercado

Pergunta : Arthur ( Universidade Federal do Rio de Janeiro )
Ola dr Mario. Estou no 12º período e já me decidi por ortopedia. Minha dúvida é com relação a inserção do subespecialista no mercado. Sei que a demanda por áreas como a cirurgia da coluna ou joelho e quadril é gigante. Entretanto, vejo que há uma certa resistência dos planos no geral ao credenciamento de novos subespecialistas, pelo menos aqui no RJ. Como o preço das próteses é muito alto, geralmente a maioria das cirurgias dessas especialidades são quase que exclusivamente oriundas dos convênios. Pelo SUS são praticamente impossíveis e as particulares são raras. Gostaria de saber como fica a inserção neste mercado e se os custos para iniciar a vida como ortopedista, incluindo materiais próprios são muito altos. Agradeço
Resposta :
Existe uma tendência em quase todas as especialidades dos médicos procurarem se sub especializar.
Essa tendência se por um lado facilita a área de atuação do profissional e seu aprimoramento cientifico, por outro lado reduz seu mercado de trabalho.
A sugestão é que mesmo o médico se sub especializando, ele deva continuar atendendo pacientes da sua especialidade geral.
Exemplo: se o ortopedista se sub especializou em quadril, minha sugestão (do ponto de vista mercado) é que ele continue atendendo ortopedia geral, evidentemente encaminhando os casos que realmente necessitem de atendimento especializado.
No caso da ortopedia não podemos dizer que existem sub especialidades melhores ou piores. Talvez a que tenha um mercado de trabalho maior, pelo número maior de casos seja quadril ( principalmente pelo envelhecimento da população ) e joelho e coluna ( pelo aumento dos casos de obesidade com suas consequências ortopédicas ).
A sugestão é que se deixe para definir uma sub especialidade quando estiver terminando a residência de ortopedia geral, pois o residente já vai ter tido mais contato com pacientes de várias sub especialidades e então poderá ver com que área se identifica mais e se sente mais confortável em trabalhar.
Em relação à inserção no mercado de trabalho : Com 5 anos de formado vc terá terminado a residência dois anos antes e provavelmente estará dando plantão como ortopedista, recebendo um salário de cerca de R$ 7.000,00/mês/24 h de plantão semanal (esse valor vai variar dependendo da cidade onde estiver trabalhando).
Se já tiver iniciado atividade em consultório particular próprio (sugiro que alugue um horário em um consultório de ortopedia a partir do segundo semestre do R2), poderá estar atendendo no consultório 3 tardes por semana e se atender apenas 5 pacientes particulares por dia ( vai levar algum tempo para bater essa meta ), cobrando uma faixa de 300,00 a consulta, estará faturando mais uns 18.000,00 por mês.
Somando o valor do plantão mais o valor do consultório e mais alguns procedimentos e cirurgias como cirurgião ou como auxiliar, poderá tranquilamente estar recebendo mais de R$ 25.000,00 por mês.
Daí pra frente e com possibilidade de conseguir alguns convênios com planos de saúde, sua remuneração tende a aumentar.
O Mercado médico , inclusive da ortopedia, continua sendo muto bom; mas como todo mercado bom, ele é competitivo. Por isso os melhores especialistas sempre terão chance mais rapidamente. Seja um desses melhores.
O futuro dos ortopedistas não deveria ser pelo caminho de “plantões “. Mas sim pelo caminho do “consultório particular “e depois pelo caminho de montar uma “clínica própria”.
Construir uma bela carreira não é fácil em nenhuma profissão. Precisa dedicação e acima de tudo planejamento, além de muita paciência para deixar a profissão amadurecer.
Uma excelente maneira de iniciar a carreira após a residência médica é a chamada “ medicina popular “.
O Brasil tem cerca de 200 milhões de habitantes; apenas 40 milhões tem planos de saúde, ou seja existem cerca de 160 milhões de pessoas que não tem planos de saúde; que não estão satisfeitos com o SUS, que não tem dinheiro para medicina particular, mas que conseguem fazer esforço e pagar uma consulta de R$ 80,00 no ortopedista.
Um consultório simples, com apenas um aparelho portátil de R-X, localizado em um bairro pobre da cidade, vai te permitir atender em pouco tempo, facilmente 20 a 30 pacientes por dia, o que vai gerar uma renda mensal de 30 a 50 mil reais, fora alguma imobilização, fisioterapia ou cirurgia que possa gerar.
Sucesso
Mário Novais

Radiologia : Mercado Futuro

Radiologia : Mercado Futuro

Pergunta : Ivan ( Universidade Estadual de Londrina )
Olá, Dr Mário Novaes!
Primeiramente o parabenizo pela iniciativa do site, pois ele apresenta conteúdos muito relevantes e certamente tem ajudado muitos estudantes e médicos já formados na escolha da carreira.
Terminarei a graduação em duas semanas e, por ainda não ter plena certeza de qual especialização seguir, optei por trabalhar um ano e refletir a respeito para então prestar provas no ano que vem.
Eu gosto de procedimentos e de lidar com pacientes. Como já tenho uma formação prévia na área de ciências exatas, com bastante ênfase em física das radiações, radiobiologia e processamento de sinais, tenho pensado em radiologia intervencionista, pois poderia aliar meu conhecimento prévio em física a essa minha nova área e também por ter mais contato com o paciente, quando comparada à radiologia puramente diagnóstica. Já sei que para isso devo realizar 3 anos em radiologia seguidos por mais dois anos em radiologia intervencionista. Ocorre que nesse processo terei que me manter financeiramente, pois já sou casado. Penso que após os 3 anos de radiologia, por já ter uma especialidade, terei já oportunidades para trabalhar como radiologista nos horários vagos da residência de intervenção. Além disso, não posso descartar a possibilidade de que, por algum infortúnio, tenha que desistir da intervenção e que atuar como radiologista não intervencionista findado os 3 anos de residência.
Contudo, há algumas previsões não muito auspiciosas para a radiologia. Há quem diga que com a inteligência artificial a área desaparecerá em poucos anos. Seria isso muito pessimismo ou é uma realidade? Outra situação que me traz dúvida e receio é o fato de muitos clínicos e cirurgiões ignorarem os laudos do radiologista, muitas vezes preferem eles mesmos analisarem as imagens, de modo a parecer que o laudo é dispensável.
Gostaria também de saber se é possível a um radiologista viver só de intervenção ou se a essa atuação terá que aliar a radiologia tradicional em seu dia a dia para complementar a renda.
Obrigado, Dr Mário!
Resposta :
A reflexão antes de tomar uma decisão a respeito da especialidade é muito importante, pois significa pelo menos mais 40 anos de atividade profissional e vc precisa estar feliz e confortável com a sua especialidade.
Talvez vc já devesse ter feito essa reflexão algum tempo atrás para não perder mais tempo agora, mas de qq modo “bola pra frente “.
Pela sua trajetória nas ciências exatas, áreas como radiologia, medicina nuclear ou radioterapia seriam áreas onde vc vai se sentir confortável e vai aproveitar alguns conhecimentos anteriores.
Se optar pela radiologia , deve deixar a decisão de partir para a radiologia intervencionista para quando estiver terminando a residência de radio, porque naquela ocasião vai estar mais maduro dentro da radiologia e poderá verificar se a intervencionista realmente te atrairá.
A telemedicina, já usada na radiologia, tende a se expandir( principalmente num País de extensão territorial muito grande como o nosso), abrindo ainda mais o mercado para radiologistas.
O fato de clínicos e cirurgiões não darem muita importância aos laudos dos radiologistas, não prejudica o mercado porque os planos de saúde exigem laudos para fazerem pagamento dos exames de imagem realizados.
Viver somente de radiologia intervencionista, no momento, ainda é inviável mesmo em grandes centros.
Sucesso
Mario Novais

Caso Clínico I

Caso Clínico I

Identificação: OPL, 28 anos, masculino, branco, natural do RJ, gari, casado, reside em Bangu.
QP: “Falta de ar”
HDA: Há 1h sofreu atropelamento por automóvel. O trauma incidiu sobre o lado D do tórax e
MID. Evoluiu com dispneia intensa e apresenta forte dor no membro referido. Trazido para
emergência através de ambulância do Corpo de Bombeiros.
AD: NDN
HPP: Nega DM ou HAS. Previamente hígido.
H Fisiológica: Crescimento e desenvolvimento normais. Puberdade aos 14 anos.
H Familiar: Mãe viva com 68 anos, saudável. Pai falecido aos 55 anos com CA de cólon. 1 irmão
saudável.
H da Pessoa: Tabagista de meio maço de cigarros/dia há 8 anos. Nega etilismo. Boas condições
de alimentação e moradia.
Exame físico: Paciente com múltiplas lesões cortocontusas em tórax e face. Agitado.
Taquipneico, com uso de musculatura acessória cervical e tiragem subcostal. Palidez
cutaneomucosa, sudorese difusa, hipohidratado 3+/4, cianótico 3+/4, anictérico, afebril,
enchimento capilar lentificado, extremidades frias.
PA= 70×40 mmHg BD deitado, FC= 130 bpm, FR= 38 irpm, Tax= 35°C.
Cabeça e pescoço: NDN. ACV: RCR 2T, bulhas hiperfonéticas, sem sopros.
Tórax: redução da expansibilidade à D, FTV abolido, som timpânico à percussão e MV abolido
em hemitórax D. Ausência de RA.
Abdome sem alterações.
MID: fratura femoral exposta com sangramento ativo abundante da ferida.
Laboratório: Hemograma: Hto= 40%, Hb= 12 g/dl, leucócitos 10.000/mm3 com a seguinte fórmula
leucocitária: 0/0/0/1/14/77/3/5.
Gasometria arterial: pH= 7,19; HCO3= 18 mol/L; PaCO2= 60 mmHg;
BE= -4,9 mmol/L; PaO2= 69 mmHg; sat= 80%
1) Quais os 2 diagnósticos funcionais principais?
Choque hipovolêmico e insuficiência respiratória.
2) Quais os achados do exame físico que corroboram para cada um dos diagnósticos acima?
Choque hipovolêmico: palidez cutaneomucosa, sudorese difusa, hipohidratado, cianose,
enchimento capilar lentificado, extremidades frias, hipotensão, taquicardia e hipotermia.
Insuficiência respiratória: sudorese difusa, cianose, taquicardia, taquipneia e sinais de esforço
respiratório.
3) Quais as alterações encontradas no DC e RVP nesta condição hemodinâmica?
Diminuição do DC e aumento da RVP.
4) Qual a síndrome pleuropulmonar identificada ao exame físico?
Pneumotórax.
5) Interprete o distúrbio ácido-base demonstrado na gasometria arterial:
Acidoses respiratória e metabólica.
6) Como explicar a contagem eritrocitária identificada ao hemograma deste paciente?
A contagem eritrocitária está bem próxima do normal, compatível com um quadro de
hemorragia aguda, na qual há perda de plasma e de elementos figurados do sangue.
7) Em termos psicossociais, nesse tipo de atendimento de urgência, o que cabe ao médico
fazer?
Em primeiro lugar, tranquilizar o paciente, informando-lhe sobre seu estado e o que será feito
para tratá-lo. Além disso, é fundamental buscar o contato de familiares, para avisar sobre o
acidente e o estado do paciente.

A importância das Ligas Acadêmicas Médicas

A importância das Ligas Acadêmicas Médicas

Liga Acadêmica de Medicina é uma associação, com ou sem registro em cartório civil, que reúne, fundamentalmente, estudantes dos cursos de graduação em Medicina e professores universitários; mas, que pode reunir, também, residente e médicos, sem vínculo com uma universidade, como apoiadores.
Seu intuito é promover conteúdo teórico e prático de determinada área da medicina aos alunos, oferecendo também oportunidade de imersão na pesquisa científica e no contato com a sociedade por meio dos projetos de extensão. Desse modo, as Ligas tem por objetivo tais ações respeitando o tripé universitário de ensino, de pesquisa e de extensão previsto na Constituição Brasileira.
São, desse modo, fundamentais para o aluno conhecer um pouco mais sobre cada especialidade, obter conteúdos teórico e prático muitas vezes negligenciados pela graduação, exercer os benefícios aprendidos na universidade em prol da sociedade e, além disso, contribuir com o desenvolvimento da ciência médica do nosso país.
Cada vez mais as Ligas têm obtido reconhecimento de sociedades nacionais de especialidades, de federações de ensino e até mesmo da Associação Médica Brasileira (AMB) por meio da ABLAM – Associação Brasileira das Ligas Acadêmicas de Medicina.
O diploma conquistado pelo aluno após pertencer a uma Liga, ainda, conta pontos em provas para determinadas Residências Médicas no país e oferece horas extras essenciais para concluir a graduação.
Portanto, você, acadêmico, que quer conhecer alguma especialidade médica de maneira mais profunda ou se interessa por determinada área da medicina para seguir como carreira não deixe de se integrar à essas atividades extra-curriculares!
Fonte: site da ABLAM

Plantões de Clínica Médica por Especialistas

Plantões de Clínica Médica por Especialistas

Pergunta : Vitor Savio ( Universidade Federal do Vale do São Francisco )
Boa tarde. Sou aluno do segundo período de medicina e gostaria de saber se médicos de especialidades como Neurologia, Otorrinolaringologia, Psiquiatria e entre outros, têm espaço no mercado para dar plantões em PS. Penso nisso pois não gostaria de fazer clínica médica e depois prestar outro exame para um especialidade. Todavia, parece-me que clínicos estão mais habilitados para dar plantão do que especialistas formados em áreas de acesso direto. Gostaria de poder trabalhar com otorrino, mas também ter espaço em pronto socorros para incrementar a renda até que seja possível, por exemplo, possui o próprio consultório. Pediatras são requisitados para plantões, mas sua remuneração não é tão alta e a qualidade de vida baixa.
Resposta :
Ainda é muito cedo para vc se preocupar com isso. Lá pelo nono ou décimo período vc vai estar sabendo mais sobre a prática médica e vai ser mais fácil tomar esse tipo de decisão.
De qq modo aí vão algumas informações sobre sua dúvida :
No momento de formar e conseguir fazer o registro no Conselho Regional de Medicina, os médicos estarão aptos legalmente a exercer a medicina e mesmo sem ter muita experiência e sem ter se especializado, a maioria inicia suas atividades profissionais dando plantões como clínicos em serviços de emergência em hospitais particulares.
Mesmo depois de já estar cursando um programa de residência de qualquer especialidade, a maioria continua dando plantão nesses serviços para aumentar a fonte de renda, que é pequena originária da residência médica.
Como a maioria desses serviços representam mais um “pronto atendimento “do que uma emergência real, logo logo o médico recém formado adquire prática nesse tipo de atendimento.
Mesmo depois de terminada a residência, muitos especialistas continuam a dar esse tipo de plantão ( como clínicos ) até “emplacar “ no mercado da sua especialidade.
Sucesso
Mário Novais