Caso Clínico II

Caso Clínico II

Caso Clínico II

Identificação: CBA, 56 anos, masculino, branco, casado, natural do Ceará, morador do Rio de
Janeiro (Tijuca) há 30 anos, assessor de vendas.
Queixa Principal: “Desmaio”
História do Doença Atual: Há 6 anos apresentou precordialgia em aperto relacionada a esforço
(relações sexuais). Procurou um médico, sendo medicado com beta-bloqueador, nitrato e
aspirina. Evoluiu com melhora. Porém, durante esforços um pouco mais intensos sentia “ardência
precordial”. Há 2 horas passou mal no trabalho tendo sido levado desacordado a uma UPA e,
em seguida, transferido para a emergência do HUCFF. Na UPA foi realizado ECG que revelou
infarto agudo do miocárdio.
Anamnese Dirigida: Sem interesse.
HPP: Doenças comuns da infância, apendicite quando jovem, alergia a camarão. Nega
diabetes, hipertensão. Refere colesterol elevado.
H Familiar: Pai falecido de IAM aos 49 anos. Mãe hipertensa e diabética, já foi submetida à
revascularização miocárdica. Dois irmãos falecidos por IAM.
H Pessoa: Estressado no trabalho e em casa. Trabalha em revenda de automóveis usados.
Sedentário. Tabagista de 2 maços/dia (80 maços/ano). Etilista social (sic). Alimentação variada,
não faz dieta especifica. Mora em apartamento alugado com a esposa e três filhas.
Ao exame: Sonolento, fácies de dor aguda, palidez, hipohidratado +/4+, cianótico ++/4+,
anictérico, enchimento capilar retardado, extremidades frias. PA – 82/44mmHg deitado FC –
112bpm com algumas extrassístoles FR – 32 irpm Tax – 35, 4oC.
Orofaringe normal. Turgência jugular a 60o. Diâmetro antero-posterior do tórax aumentado. MV
universalmente reduzido. Sofrimento traqueobrônquico ao tossir. Estertores finos em 2/3 em
ambos os hemitoraces. Ictus cordis no 5oEIE na LHCE, frêmito palpável na ponta. Ritmo cardíaco
irregular por extrassístoles, em 3T(B4), sopro sistólico de difícil ausculta e caracterização,
localizado a região de foco mitral. Abdome e membros inferiores sem alterações.
Laboratório:
Glicose – 120mg/dL, uréia – 49 mg/dL, creatinina – 1,45mg/dL, sódio – 144meq/L, potássio
3,1mEq/L, troponina e CK massas elevadas. Hms – 4,44 milhões, Hb – 14,3g/dL, Hto – 44%,
Leucócitos – 14500/mm3 com a seguinte diferencial – 0/0/0/0/12/72/12/4, plaquetas –
350.000/mm3.
1) Qual o diagnóstico do distúrbio hemodinâmico apresentado pelo paciente?
Choque cardiogênico.
2) Quais as hipóteses diagnósticas para o sopro na ausculta do paciente e suas possíveis
patogêneses?
Sendo um sopro sistólico e melhor audível no foco mitral, as possíveis lesões são: estenose aórtica
e insuficiências mitral ou tricúspide.
As insuficiências mitral ou tricúspide podem ser decorrentes do infarto de músculos papilares.
A estenose aórtica é compatível com o quadro de dislipidemia do paciente e com a historia de
tabagismo importante, que podem causar aterosclerose. Essa lesão pode levar a hipertrofia do
VE, aumentando a demanda metabólica e ainda dificultando a perfusão.
OBS: a ausência de Ictus propulsivo pode ser explicada por infarto do VE.
A estenose aórtica contribuiria para o infarto, já as insuficiências mitral e tricúspide seriam
consequências do infarto.
3) O paciente deste caso clínico apresenta aterosclerose coronariana. Cite pelo menos 6 fatores
de risco para esse doença.
Dislipidemia, tabagismo, história familiar, idade (homem acima de 45 e mulher acima de 65
anos), sedentarismo e estresse psicossocial.
OBS: HAS, diabetes e obesidade também são fatores de risco.
4) Quais as suas hipóteses diagnósticas para a cianose do paciente?
EAP (estertores finos em 2/3 inferiores de ambos os hemitóraces), ICC (explicado pela TJP) e o
próprio quadro de choque (vasoconstrição periférica).
5) Qual a explicação para B4 da ausculta do paciente?
B4 significa diminuição da complacência da parede do ventrículo, isso pode ocorrer por
hipertrofia (por sobrecarga de pressão, corroborando para o diagnóstico de estenose aórtica)
ou por um processo isquêmico de longo prazo causando prejuízo do relaxamento diastólico.

Rafael Kader

Aluno da Faculdade Nacional de Medicina - UFRJ; Presidente da Liga Acadêmica de Anestesiologia - LANES UFRJ; Presidente da Associação Interligas Acadêmicas de Anestesiologia do Estado do Rio de Janeiro - AILADERJ.

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