Anestesia Ambulatorial: Náuseas e Vômitos

Anestesia Ambulatorial: Náuseas e Vômitos

Anestesia Ambulatorial: Náuseas e Vômitos

Aproximadamente 35% a 50% dos pacientes ainda apresentam esses sintomas após a alta hospitalar, sendo uma das complicações mais temidas pelos pacientes.
Atualmente com a profilaxia e a utilização de novas drogas anestésicas e potentes antieméticos a incidência de NVPO diminuiu para cerca de 20% a 30%.
Fatores que aumentam o risco da ocorrência de NVPO:

  • Fatores Relacionados ao Paciente= Sexo – maior em mulheres (2 a 4 x); os fatores hormonais estão envolvidos; incidência maior ao redor do quinto dia do ciclo, coincidindo com a queda dos níveis de FSH e elevação do estrogênio;= Idade – menor incidência em menores de 1 ano e maiores de 70 anos, além de evidências que comprovam que o risco é reduzido em 10% por década vivida;
    = Obesidade – a incidência elevada é atribuída à maior deposição dos agentes anestésicos em tecido adiposo; outros fatores que podem contribuir: retardo no esvaziamento gástrico, dificuldades ventilatórias, principalmente a ventilação sob máscara causando distensão gástrica;
    = Outros: história prévia de NVPO, doenças associadas à gastroparesia (estenose de piloro, colagenoses, diabetes melito, neuropatias, uremia, peritonite), aumento do tempo de esvaziamento gástrico como na ansiedade, trauma, aumento da pressão intracraniana, gravidez, dor, medo e ingestão de álcool.

OBS: Tabagismo parece reduzir o risco.

  • Fatores Relacionados à Cirurgia

= Local da cirurgia – as cirurgias abdominais (intestinais e da vesícula biliar) estão associadas a elevada incidência (70%) de NVPO, comparadas com 40% a 70% nas cirurgias laparoscópicas (ginecológicas), 58% nas ginecológicas maiores e 47% nas cirurgias de ouvido. Em crianças, a maior incidência de NVPO está nas cirurgias de estrabismo. Os vômitos geralmente ocorrem duas a oito horas após a cirurgia, persistindo por aproximadamente 24 horas. Hérnia, orquidopexia e adenoamigdalectomia representam a segunda maior taxa;
= Duração da cirurgia – embora os resultados dos trabalhos sejam conflitantes, a maioria apresenta dados que confirmam esta relação.
= Outros fatores – tempo prolongado de exposição aos agentes anestésicos, necessidade de doses complementares de anestésicos venosos e adjuvantes (opióides, neostigmina) e maior manipulação cirúrgica, entre outros – como a cada 30 minutos a mais de cirurgia, aumenta-se em até 60% o risco de NVPO;
= Posicionamento do paciente – alguns autores não encontraram essa relação, embora seja citada como um dos fatores envolvidos na gênese de NVPO.

  • Fatores Relacionados à Anestesia:

= Ventilação sob máscara;
= Drogas anestésicas – dentre os agentes venosos, as maiores incidências ocorrem com o etomidato (39%) e cetamina (41%); na anestesia inalatória o óxido nitroso passa a ser o maior responsável;
= Técnicas anestésicas – a anestesia geral está associada a um índice maior de NVPO em relação à anestesia regional. Acredita-se que a hipotensão arterial observada nas anestesias subaracnóidea e peridural, decorrente do bloqueio simpático extenso, associado à hipoxemia são os fatores agravantes para a estimulação do centro do vômito.

  • Fatores Relacionados ao pré-operatório

= Propofol apresentou menores riscos de NVPO, mesmo sem estabelecimento de seu mecanismo anti-emético, quando comparado a outros anestésicos inalatórios;
=A aspiração gástrica – principalmente quando há sangue no conteúdo estomacal – previne NVPO, tendo em vista que o sangue é extremamente emetogênico;
= Desidratação aumenta risco de NVPO, portanto a hidratação generosa do paciente, bem como uma conduta liberal quanto a dieta zero apresentaram melhores resultados.

  • Fatores Relacionados ao pós-operatório

= Dor – a dor, principalmente visceral, é um dos principais fatores relacionados a NVPO. Isso ocorre provavelmente através de estimulação vagal e ativação simpática, com liberação de catecolaminas. Além disso, a dor está associada à ansiedade que também é um fator desencadeante.
= Situações  que podem estimular o centro do vômito – hipotensão arterial, hipoxemia, hipovolemia e hipoglicemia. A simples identificação e correção desses fatores pode diminuir a sua incidência.
Terapias alternativas e não-farmacológicas
Estudos evidenciam que terapias não-farmacológicas ou alternativas podem ser benéficas na profilaxia e tratamento de NVPO, tais como: acupuntura, estimulação de nervos por via transcutânea, hipnose e aromaterapia.
A profilaxia de rotina em cirurgia eletivas é controversa, além de elevar custos. Está indicada em pacientes que apresentam fatores de risco ou naquelas  cirurgias em que a ocorrência de vômitos poderia trazer conseqüências danosas (bucomaxilofaciais…).
Uma vez que a etiologia da NVPO é multifatorial, acredita-se que drogas agindo em diferentes receptores possam diminuir o risco, inclusive no período após alta. A conduta inicial deve inclui a identificação da causa, começando pelas medidas profiláticas e de correção de fatores desencadeantes, antes de se considerar a utilização terapêutica de drogas antieméticas.
Antagonistas Dopaminérgicos: bloqueiam os receptores dopaminérgicos na zona quimiorreceptora do gatilho (ZQG);
Derivados da benzamida: A metoclopramida é o protótipo desse grupo. Por ação central bloqueia os receptores dopaminérgicos na ZQG, e, em menor grau, os receptores de serotonina. Perifericamente aumenta o tônus do esfíncter esofágico inferior e a motilidade gastrointestinal. Diversos estudos demonstraram que a droga, nas doses habitualmente empregadas, é discretamente superior ao placebo, principalmente para a profilaxia.
Butirofenonas: O droperidol é o representante dessa classe. Apresenta elevado potencial antiemético e é largamente usado tanto na prevenção como no tratamento de NVPO. Excelente associação com o ondansetron. Doses baixas (10 a 20 ìg.Kg -1) têm sido usadas com sucesso em cirurgias com uma incidência moderada de vômitos (laparoscopia), porém tem demonstrado limitada eficácia para procedimentos mais emetogênicos, como no estrabismo e na quimioterapia. Apesar da literatura não ser conclusiva quanto à dose ideal de droperidol para prevenir NVPO, a dose de 1,25 mg tem se mostrado satisfatória para este fim. Sugere-se que o efeito possa ser mais expressivo se a droga for administrada previamente à manipulação cirúrgica. Em doses menores é rara a ocorrência de sedação excessiva, mas têm sido relatadas reações extrapiramidais, inquietação e ansiedade. Por isso deve ser utilizado de forma criteriosa em pacientes ambulatoriais. Parece não ser efetivo na profilaxia de náuseas e vômitos tardios (pós-alta).
Anti-histamínicos: a prometazina, hidroxizina e difenidramina são os antagonistas dos receptores H1 mais comumente utilizados como antieméticos. Porém, seus efeitos colaterais como sedação, zumbidos e tonturas, limitam seu uso em pacientes ambulatoriais.
Anti-serotoninérgicos: são altamente seletivos e atuam inibindo os receptores 5-HT3 localizados no SNC, especialmente aqueles próximos ao centro do vômito, assim como nas terminações periféricas dos aferentes vagais, localizados no tubo gastrointestinal. Não possuem ação nos receptores de dopamina, histamina, adrenalina ou acetilcolina centrais. Essas drogas destacam-se como as mais eficazes e que apresentam menos efeitos colaterais; o ondansetron é o protótipo desse grupo. Apresenta-se mais eficaz para o controle do vômito do que para o controle da náusea. Para profilaxia em adultos recomenda-se 8 mg VO 1 hora antes da anestesia e mais duas doses de 8 mg em intervalos de 8 horas. Outra alternativa seria a administração lenta de 4 mg ou 8 mg, por via venosa, em dose única, durante a indução da anestesia. Se a cirurgia for de longa duração, a eficácia aumenta quando administrada próximo ao final do procedimento.
Dexametasona: sua utilização tem sido cada vez maior, principalmente em associação aos anti-serotoninérgicos. Por possuir meia vida longa, sua maior utilidade está na profilaxia de náuseas e vômitos tardios.
Efedrina: na dose profilática de 0,5 mg.Kg -1 por via muscular foi considerada tão efetiva quanto o droperidol na prevenção da êmese, sem aumento significativo da pressão arterial.
Propofol: tanto na indução como na manutenção da anestesia, em cirurgias ambulatoriais, está relacionado com menor incidência de NVPO.O antagonismo do receptor dopaminérgico D2 tem sido sugerida como possível mecanismo para o efeito anti-emético.
Baseando-se na etiologia multifatorial e principalmente na existência de diversos receptores e neurotransmissores envolvidos no reflexo do vômito, tem sido sugerida a combinação terapêutica de dois ou mais anti-eméticos de distintos mecanismos no controle de NVPO e, provavelmente após a alta. As associações ondansetron + dexametasona, ondansetron + droperidol e metoclopramida + droperidol mostraram resultados superiores ao da utilização isolada desses medicamentos.
A associação de drogas antieméticas nas anestesias ambulatoriais deve ser cuidadosa, a fim de se evitar a ocorrência de efeitos colaterais aditivos e retardar a alta hospitalar.
Apresentar náuseas e vômitos no pós-operatório pode ser visto por muitos profissionais como um evento comum e simples de ser resolvido em face de tantas outras complicações mais graves. Porém, na anestesia ambulatorial, esses paraefeitos podem interferir de maneira negativa na expectativa do paciente a um retorno rápido às suas atividades. Por isso muitas vezes são apropriadamente chamados de “big, little problem”.
O “período pós-alta” ainda precisa ser melhor caracterizado e sua literatura permanece escassa. Estudos adicionais poderão contribuir para um melhor manuseio dos pacientes que realmente estão sob o risco de apresentar náuseas e vômitos, e evitar um tratamento excessivo daqueles que possuem uma chance menor. O momento ideal para a profilaxia antiemética, principalmente no contexto da cirurgia ambulatorial, também é uma dúvida e necessita de maiores esclarecimentos.

Consequências
A ocorrência de vômitos pode trazer uma série de conseqüências como desidratação, distúrbios eletrolíticos, pneumonia aspirativa, laceração esofágica (Síndrome de Mallory-Meiss) e rotura esofágica (Síndrome de Boerhaave) em episódios mais intensos.
Bibliografia
– Goodman
http://www.saj.med.br/uploaded/File/artigos/nauseas.pdf
http://www.scielo.br/pdf/rbti/v21n1/v21n1a13.pdf

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