Estenose Mitral – Pontos para Revisão

Estenose Mitral – Pontos para Revisão

Estenose Mitral – Pontos para Revisão

Definição

Redução da abertura da válvula no período de diástole do coração, com formação de gradiente de pressão diastólico átrio-ventricular esquerdo.
Anatomia:

Anel + 2 cúspides + cordoálea tendínea + músculos papilares

Fisiopatologia

– Congestão Pulmonar (Aumento da pressão venocapilar do pulmão se torna insuportável quando acima de 25mmHg) – sintomas de dispneia e ortopneia;

– Em situações de exercícios físicos: alto débito cardíaco associado a uma maior frequência cardíaca, predispondo FA com alta resposta ventricular. Risco de Edema Agudo de Pulmão!

– Hipertensão Arterial Pulmonar (HAP) – pode evoluir com insuficiência ventricular direita, causando uma série de outras complicações, sinais e sintomas;

– Baixo débito cardíaco pelo menor enchimento de VE (uso de diuréticos pode agravar o caso em situações de tratamento de congestão pulmonar – Cuidado!).

Etiologia:

– Cardiopatia Reumática Crônica – 95%;

– Outras causas (raras) – Congênita, Endocardite Infecciosa, Endocardite de Liebman-Sacks, Síndrome de Hunter-hurler.

OBS: Doenças que obstruem passagem de sangue do AE para o VE simulam estenose mitral, sem que haja necessariamente acometimento valvar.

História Clínica

1 – Dispneia aos esforços pela congestão pulmonar;

2   Fadiga, cansaço e lipotimia por esforços – Síndrome do Baixo Débito

3 – Tosse com hemoptise;

4 – Dor torácica pela Hipertensão Arterial Pulmonar – distensão do tronco pulmonar – caráter anginoso;

5 – Rouquidão – compressão do nervo laríngeo-recorrente pelo AE aumentado;

6 – Disfagia – compressão do esôfago por AE aumentado.

Exame Físico

– Pulso normal ou com amplitude reduzida;

– TJP;

– Onda A exacerbada em casos de HAP;

– Insuficiência Tricúspide por dilatação de VD – onda V gigante;

– Ictus de VE fraco;

– Choque Valvar de B1 e de P2;

– Ictus de VD palpável;

– Hiperfonese de B1;

– P2 se aproxima de A2;

– Estalido de abertura – quanto mais próximo de B2, maior a gravidade;

– Sopro de ruflar diastólico;

– Sopro de Carey-Coombs;

– Bulhas acessórias de VD;

– Sopro sistólico da Insuficiência Tricúspide.

OBS: Coração pode alterar seu posicionamento – “girar” – aumento de VD o desloca para posição de VE. Insuficiência Tricúspide pode simular Insuficiência Mitral.

OBS2: Estenose Mitral silenciosa – não tem ruflar diastólico audível, idade avançada, obesidade, DPOC e estados de baixo débito cardíaco.

Complicações:

– Fibrilação Atrial com alta resposta ventricular. Risco de Edema Agudo de Pulmão e síndrome do baixo débito cardíaco (menor enchimento de VE, taquicardia e ausência de contração atrial);

–à Fenômenos Tromboembólicos! Risco em casos de FA! Cerca de 33% no primeiro mês e 66% no primeiro ano! Anticoagulação oral com cumarínicos indicada;

– Endocardite Infecciosa: a turbulência de fluxo favorece formação de trombos valvares – que são sítios para bactérias. Em casos de bacteremia, pode ocorrer colonização do sítio por bactérias, causando destruição da valva: estenose mitral e/ou insuficiência mitral.

Exames Complementares

– ECG:

P mitrale (onda P alargada)
Índice de Morris (V1) – parte negativa da onda P alargada.

– Radiografia de Tórax

Duplo contorno da silhueta direita;
Sinal da Bailarina;
Abaulamento do quarto arco cardíaco esquerdo;
Deslocamento posterior do esôfago;
Linhas B de Kerley;
Inversão do padrão vascular;
Edema Intersticial.

– Ecocardiograma

Escore de Block: avalia o grau de comprometimento valvar com 4 critérios – grau de espessamento da válvula, mobilidade, acometimento do aparelho subvalvar e calcificação. Cada um dos critérios é graduado de 1 a 4 e, quanto maior o escore, maior o comprometimento: <8 = pouco comprometido; >11 = Muito degenerada.

Avaliação da área mitral;

Válvula aórtica, HAP, função ventricular esquerda e tamanho do AE;

Presença de trombos.

– Cateterismo

Quando ecocardiograma diverge de quadro clínico do paciente ou quando paciente será submetido a cirurgia de troca valvar.

Tratamento

A) Medicamentoso

1 – B-bloqueadores (cuidado com outas lesões – disfunção de VE);
2 – Antagonistas do canal de Ca2+ (hiperreatividade brônquica aos B-bloq.);
3 – Digitais (pouco benefício);
4 – Diuréticos (associados a b-bloq) – cuidado com síndrome do Baixo Débito!
5 – Antibióticos – casos de Febre Reumática ou Endocardite Infecciosa

OBS: Anticoagular na FA

B) Intervencionista

1 – Valvuloplastia percutânea com balão (risco de CIA, regurgitação mitral e embolia);

2 – Comissurotomia Cirúrgica – valvuloplastia cirúrgica aberta/fechada;

3 – Troca Valvar – casos mais graves, próteses mecânica ou bioprótese.

Rafael Kader

Aluno da Faculdade Nacional de Medicina - UFRJ; Presidente da Liga Acadêmica de Anestesiologia - LANES UFRJ; Presidente da Associação Interligas Acadêmicas de Anestesiologia do Estado do Rio de Janeiro - AILADERJ.

Os comentários estão fechados.