Endocardite Infecciosa – Revisão de pontos-chave

Endocardite Infecciosa – Revisão de pontos-chave

Endocardite Infecciosa – Revisão de pontos-chave

Definição:

Processo infeccioso que acomete a superfície endotelial do coração: principalmente valvular cardíacas, podendo acometer endocárdio de outras estruturas (septo interventricular e coralhas tendíneas).

Epidemiologia:

– Varia com prevalência de fatores de risco;
– Faixa etária: 50% > 50 anos.

Classificação:

I – EI em vávulas nativas:
> Condições predisponentes (Cardiopatia Reumática);
> Aguda x Subaguda.

II – EI em válvulas protéticas:
> Maior letalidade;
> Precoce X Tardia;
> Maior risco nos primeiros 3 meses.

Agentes Etiológicos:

I – Válvulas Nativas
> Estreptococus do grupo viridans – 48% – EI Subaguda (>6 semanas)
> Enterococus – 12% – EI Aguda + Subaguda
> S. aureus – 10%  – EI Aguda
> Bacilos gram negativos – 12% – EI Aguda (<6 semanas) + Subaguda
> Estafilococos Coagulase Negativos – 6%

II – Válvulas Protéticas – < 12 meses – > 12 meses
> Estreptococus do grupo viridans – 5% – 45%
> Enterococus – 8% – 9%
> S. aureus – 14% – 12%
> Bacilos gram negativos – 9% – 5%
> Estafilococos Coagulase Negativos – 51% – 11%

  • Streptococcus pneumoniae – pneumonia e meningite associadas – Síndrome de Austrian

Patogenia:

– Vegetação tende a se concentrar em cavidade de menor pressão;
– Face atrial da válvula mitral;
– Válvula tricúspide em usuários de drogas injetáveis.

Condições Cardíacas de alto risco:

– Valvulopatias Reumáticas;
– Endocardite Infecciosa Prévia;
– Próteses Valvares;
– Cardiopatias Congênitas com valvulopatias.

Outros fatores predisponentes:

– Idade avançadas;
– Má higiene dentária;
– Hemodiálise;
– Diabetes;
– Imunodepressão.

Situações clínicas associadas a bacteremia:

– Manipulação de gengivas;
– Incisão ou biópsia de trato respiratório.

Lesão endotelial na superfície valvar -> Deposição de fibrina e adesão plaquetária -> Vegetação estéril -> Adesão de microorganismos à vegetação estéril -> Colonização e Multiplicação -> Endocardite

Fisiopatologia:

– Destruição do local da lesão – lesões de regurgitação;
– Embolização de fragmentos da vegetação;
– Bacteremia – infecções de outros sítios;
– Resposta imune humoral;
– Produção de citocinas – queda do estado geral.

Manifestações Cardíacas:

– Sopros;
– IC;
– Abcesso perivalvar (febre + BAV avançados);
– Dor torácica.

Manifestações Extra-cardíacas:

– Hemorragias subungueais;
– Manchas de Janeway;
– Nódulos de Osler;
– Manchas de Roth;
– Petéquias conjuntivais;
– Esplenomegalias;
– Embolizações sistêmicas;
– Renais (IRA pré-renal, NTA, glomerulonefrite autoimune);
– Neurológicas;
– Hematológicas;
– Musculoesqueléticas (anemia, leucocitose leve);
– Pulmonares (hemoptise, EAP).

Diagnóstico:

Critérios da ESC 2015:

-> Critérios maiores:
1. Hemoculturas positivas (germes comuns para EI);
2. Evidência de envolvimento endocárdico (Ecocardiograma, TC cardíaca, PET/TC, cintilografia);
3. Coxiella burnetti – hemocultura ou anticorpos

-> Critérios menores:
1. Condição predisponente (cardíaca ou uso de drogas IV);
2. Febre (> ou igual a 38oC);
3. Fenômenos vasculares (ex: embolia, Janeway, hemorragia conjuntival);
4. Fenômenos imunológicos (ex: nefrite, Osler, fator reumatóide, Roth);
5. Evidência microbiológica sem preencher critérios maiores.

Endocardite Definitiva:

-> Critérios patológicos:
– Microrganismos demonstrados por cultura ou análise histopatológica da vegetação, êmbolo séptico ou abscesso intracardíaco;
– Lesões patológicas: vegetação ou abscesso cardíaco confirmado por análise histológica demonstrando endocardite ativa.

-> Critério clínico:
– 2 maiores;
– 1 maior + 3 menores;
– 5 menores.

-> Endocardite possível: Pelo menos 1 maior e 1 menor ou 3 menores.

Exames:

– Hemograma: quadros subagudos x agudos;
– PCR e VHS elevados;
– Função renal pode estar alterada;
– EAS: hematúria dismórfica e proteinúria;
– Hemoculturas: 3 pares com 10 ml (aeróbios e anaeróbios) em sítios diferentes com antissepsia da pele, de preferência com intervalo de 30-60 min entre as coletas e antes de iniciar ATB;
– Ecocardiograma transtorácico e transesofágico;
– Tomografia computadorizada cardíaca;
– Cintilografia com leucócitos marcados;
– Rastreamento de fenômenos embólicos: TC / RNM / US (Rastreamento de rotina?).

Tratamento:

Indicações Cirúrgicas:

– IC moderada a grave (CF III-IV da NYHA);
– Prótese instável, disfuncionante e/ou obstruída;
– Infecção clínica não controlada com antibióticos;
– Terapia antibiótica ineficaz: fungos ou Pseudomonas aeruginosa;
– Extensão perivalvar (ex: abscesso e fístulas);
– Vegetações móveis > 10mm;
– Recorrência após o tratamento completo;
– Embolização recorrente;
– EI precoce da prótese.

Prognóstico:

– 4 a 16% – S. viridans e S. bovis;
– 15 a 20% – Enterococo;
– 25 a 46% – S. aureus;
– >50% – pseudomonas, enterobacter ou fungos.

Fonte: Harrison´s Principles of Internal Medicine. 18th edition.

Rafael Kader

Aluno da Faculdade Nacional de Medicina - UFRJ; Presidente da Liga Acadêmica de Anestesiologia - LANES UFRJ; Presidente da Associação Interligas Acadêmicas de Anestesiologia do Estado do Rio de Janeiro - AILADERJ.

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