CTI – Ressuscitação Cardiopulmonar (RCP) – Parte 2

 

MUITO IMPORTANTE!!! Hoje daremos continuidade à RCP.  Os 5 pontos essenciais serão um pouco mais destrinchados, auxiliando para o seu sucesso no atendimento!

1.Como checar a responsividade e a respiração da vítima?
 Para avaliar a responsividade deve-se:

  • Chamar e tocar o atendido pelos ombros. Caso haja resposta, apresente-se e pergunte se precisa de ajuda. Contudo, se não houver resposta, observe se há elevação do tórax em menos de 10 segundos. Assim, você estará avaliando a respiração.
  • A vítima apresentou respiração? Se sim, posicione-se ao lado dela e esteja atento em sua evolução.
  • Notou piora? Chame ajuda!

 

  • Não apresentou respiração ou ainda a apresentou em “gasping”? Chame ajuda imediatamente!

     

 

2.Chamar ajuda?

     Ora, caso isso seja necessário, é melhor que você não faça tudo sozinho. Escolha alguém do local e encarregue essa pessoa de chamar a ajuda (por exemplo, o SME – Serviço Médico de Emergência) enquanto você continua assistindo ao atendido. Esse “assistente” deve estar pronto a responder a algumas perguntas, tais como: local do ocorrido, situação da vítima, quais procedimentos já foram e quais estão sendo realizados, entre outras.

 

     Mas ATENÇÃO, em caso de parada cardiorrespiratória por hipóxia e para todas as crianças, o atendente que estiver sozinho, deve realizar 5 ciclos de RCP antes de chamar ajuda.

 

3.Cheque o pulso

     Cheque o pulso carotídeo da vítima em menos de 10 segundos. Caso a vítima apresente pulso, aplique uma ventilação a cada 5 a 6 segundos, mantendo uma frequência de 10 a 12 ventilações por minuto, e cheque o pulso a cada dois minutos. Se não detectar pulso na vítima ou estiver em dúvida, inicie os ciclos de compressões e ventilações.

 

4.Compressões e ventilações

     As compressões torácicas são muito importantes em pacientes em parada cardíaca, uma vez que promove o fluxo de sangue. Deve-se realizar ciclos de 30 compressões e 2 ventilações, levando-se em consideração  que há um dispositivo de barreira, como por exemplo uma máscara de bolso.

 

 

     Para que as compressões sejam realizadas com sucesso, deve-se aplicar uma boa técnica, que envolve posicionamento e ritmo adequados. As ventilações também obedecem a critérios essenciais para se alcançar o êxito durante o socorro.

 

5.Desfibrilação

     A desfibrilação pode ser feita tanto por um profissional de saúde (médico) quanto por uma pessoa leiga. No entanto, nesse último caso, ela apenas pode ser feita quando utilizado um DEA (Desfibilador Automático Externo), pois esse aparelho indicará se o procedimento pode ou não ser realizado, bastando ser acionado pelo atendente. E porque isso? Isso se dá, pois nem sempre a vítima pode ser submetida ao desfibrilador, dependendo do ritmo cardíaco. A desfibrilação não está indicada em caso de assistolia e de atividade elétrica sem pulso (AESP). Além disso, esse aparelho portátil carrega, automaticamente, a quantidade de energia a ser utilizada.

     Diante da grande importância das compressões e das ventilações falaremos, no próximo artigo, um pouco mais detalhado de cada uma delas. Fique conosco e até a próxima!
 

Celso Neto

Bibliografia
1. Eisenberg MS, Baskett P, Chamberlain D. A history of cardiopulmonary resuscitation. In: Paradis NA, Halperin HR, Kern KB, Wenzel V, Chamberlain DA. Cardiac arrest: the science and practice of resuscitation medicine. West Nyack (NY): Cambridge University Press; 2007. p. 3-25.
2. Travers AH, Rea TD, Bobrow BJ, Edelson DP, Berg RA, Sayre MR, et al. Part 4: CPR overview: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2010;122(18 Suppl 3):S676-84.
3. Nolan JP, Soar J, Zideman DA, Biarent D, Bossaert LL, Deakin C, et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010 Section 1. Executive summary. Resuscitation. 2010;81(10):1219-76.
4. Mather C, O’Kelly S. The palpation of pulses. Anaesthesia. 1996;51(2):189-91.
5. Ochoa FJ, Ramalle-Gomara E, Carpintero JM, Garcia A, Saralegui I. Competence of health professionals to check the carotid pulse. Resuscitation. 1998;37(3):173-5.  
6. I Guideline for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care – Brazilian Society of Cardiology: Executive Summary

CTI – Ressuscitação Cardiopulmonar (RCP) – Parte 1

                                                            

CTI – Ressuscitação Cardiopulmonar (RCP)

     “Tudo o que se precisa são duas mãos”. Assim, na década de 1960, inicia-se o conceito moderno da RCP. Momento em que Koewenhoven, Jude e Knickerbocker discorrem sobre a utilização da compressão torácica no processo de ressuscitação. Ainda no mesmo ano, sob a luz de outras práticas, utilizando-se ventilação boca a boca e a desfibrilação externa (por Safar), notou-se a grande importância de se unir essas técnicas a fim de se obter uma abordagem mais rica. Desde então, as diretrizes são atualizadas, visando sempre alcançar um atendimento mais apurado, garantindo, dessa forma, um melhor prognóstico ao paciente. As diretrizes brasileiras de 2012 se baseiam no Consenso Científico da ILCOR (Aliança Internacional dos Comitês de Ressuscitação), de 2010.

     O conhecimento das manobras é essencial na rotina do profissional de saúde. Atuar de maneira rápida e precisa em cada elo faz grande diferença para um bom atendimento, é um importante fator para a corrente de sobrevivência.

     Os 5 elos são:

  • Reconhecimento imediato da PCR e acionamento do serviço de emergência/urgência.
  • RCP precoce, com ênfase nas compressões torácicas.
  • Rápida desfibrilação.
  • Suporte avançado da vida eficaz.
  • Cuidados pós-PCR integrados.

              

O Suporte Básico de Vida no Adulto (SBV)

     Essa fase do atendimento pode ser realizada por pessoas que não são profissionais de saúde, devendo ter, contudo, a preparação para fazê-lo. É claro que em uma situação de estresse, em que o atendente deve ser perspicaz, uma ajuda para lembrar os passos a serem seguidos são extremamente bem vindos. Usando um mnemônico isso fica bem mais simples: o “CABD primário”.

  • “C”, corresponde a Checar responsividade e respiração da vítima, Chamar por ajuda, Checar o pulso da vítima, Compressões (30 compressões).
  • “A”, Abertura das vias aéreas,
  • “B”, Boa ventilação (2 ventilações),
  • “D”, Desfibrilação.

     Então a primeira coisa a se fazer é me lembrar da “regrinha” e agir seguindo a ordem em que aparece?

     NÃO. A primeira coisa a se fazer é Checar a segurança do local. Esse “C” é por nossa conta, e não custa nada acrescentar na sua lista e memorizá-lo. Afinal, o atendente (VOCÊ) deve garantir a segurança para o paciente e para si. Feito isso, prossiga o atendimento!

     Iniciamos aqui uma série de artigos em que abordaremos temas voltados para o atendimento de urgência. No próximo artigo daremos continuação à RCP, detalhando o Suporte Básico da Vida.

 

Celso Neto

 

 

Bibliografia

1.Eisenberg MS, Baskett P, Chamberlain D. A history of cardiopulmonary resuscitation. In: Paradis NA, Halperin HR, Kern KB, Wenzel V, Chamberlain DA. Cardiac arrest: the science and practice of resuscitation medicine. West Nyack (NY): Cambridge University Press; 2007. p. 3-25.

2.Travers AH, Rea TD, Bobrow BJ, Edelson DP, Berg RA, Sayre MR, et al. Part 4: CPR overview: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2010;122(18 Suppl 3):S676-84.

3.Nolan JP, Soar J, Zideman DA, Biarent D, Bossaert LL, Deakin C, et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010 Section 1. Executive summary. Resuscitation. 2010;81(10):1219-76.

4.Mather C, O’Kelly S. The palpation of pulses. Anaesthesia. 1996;51(2):189-91.

5.Ochoa FJ, Ramalle-Gomara E, Carpintero JM, Garcia A, Saralegui I. Competence of health professionals to check the carotid pulse. Resuscitation. 1998;37(3):173-5.

6.Arq. Bras. Cardiol. vol.101 no.2 supl.3 São Paulo Aug. 2013     http://dx.doi.org/10.5935/abc.2013S006 

 

 

 

ECG Módulo 9

       Agora começamos um assunto extremamente importante, seja por sua prevalência ou por sua gravidade, no cotidiano de qualquer clínico: a Síndrome Coronariana Aguda (SCA). A abordagem do paciente com dor torácica é tema que deve ser bem dominado por todos. No momento, iremos aprender a identificar as alterações eletrocardiográficas que nos permitem realizar um diagnóstico seguro de uma SCA. Vale lembrar que a realização do ECG é preconizada para todos os pacientes com quadro de dor torácica aguda, idealmente nos primeiros 5 minutos do atendimento!

       Podemos didaticamente dividir as alterações eletrocardiográficas resultantes de uma síndrome coronariana aguda (SCA) em (1) isquemia, (2) lesão e (3) necrose. Bem, vamos entender cada uma delas.

                                 

      A isquemia ocorre quando, pelo prejuízo da circulação sanguínea, as células musculares cardíacas passam a sofrer com a baixa oferta de oxigênio e nutrientes. Ainda não há uma lesão propriamente dita, sendo, portanto, um fenômeno potencialmente reversível.

      O marco eletrocardiográfico da isquemia subepicárdica é a presença de uma onda T negativa e simétrica, sempre presente nas derivações da parede cardíaca acometida. O marco clínico da isquemia cardíaca é a angina, uma dor precordial cuja duração é inferior a 20 minutos.

      Atenção: a inversão da onda T por si só é indicativa apenas de isquemia e não é diagnóstica de infarto do miocárdio. Além disso, devemos recordar que a inversão da onda T é um achado bastante inespecífico… nos módulos anteriores aprendemos entidades que também cursam com esta alteração, como o bloqueio de ramo e a hipertrofia ventricular com anormalidades da repolarização.

     Uma outra característica diagnóstica útil: as ondas T da isquemia são invertidas SIMETRICAMENTE, diferentemente das demais situações, quando geralmente são assimétricas.

Primeiro Conceito:

    Isquemia subepicárdica = Onda T negativa e simétrica

            Já a lesão subepicárdica ocorre na ausência total de fluxo para determinada região, agressão esta que, se não corrigida a tempo, resultará em morte das células cardíacas! Consiste, portanto, no Infarto Agudo do Miocárdio (IAM). Lembre-se: é uma entidade parcialmente reversível, sendo o T máximo para o atendimento de 12 horas; após esse período, já ocorreu morte de todas as células, não sendo mais possível recuperá-las.

           O supra do segmento ST é o marco da lesão subepicárdica, apesar de também estar presente em outras situações, inclusive em corações normais (repolarização precoce ou elevação do ponto J, uma alteração comum em indivíduos jovens e saudáveis). Uma outra nomenclatura para a lesão subepicárdica é IAM com supradesnivelamento de segmento ST (ou simplesmente IAM CSSST).

          Dentro de algumas horas após o infarto, os segmentos ST geralmente retornam à linha de base; sua persistência frequentemente indica a formação de um aneurisma ventricular.

Segundo Conceito:

   Lesão subepicárdica = Supra ST

                               

          A necrose corresponde a região das células mortas, um processo, portanto, irreversível. Seu achado eletrocardiográfico é a onda Q de necrose, que diferencia-se de uma onda Q normal por sua amplitude maior ou igual a 0,04 segundos ou por uma altura maior ou igual a 25% da onda R. Outro achado característico da necrose de parede anterior é o não crescimento da onda R nas derivações precordiais.

            As ondas Q de necrose persistem por toda a vida do paciente e resultam da presença de uma área eletricamente silenciosa no miocárdio (as células que morreram no evento agudo). Seria como se todas as forças elétricas do coração fossem dirigidas para longe da área de infarto, uma vez que esta não é mais capaz de conduzir a corrente elétrica.

Terceiro Conceito:
 
   Necrose = onda Q de necrose (  0,04 s ou  ¼ R) + não crescimento da onda R (se parede anterior)
                                

        E que fique bem claro: as alterações de isquemia, lesão e necrose devem ser analisadas pelas paredes do coração; seu aparecimento isolado não configura um quadro de angina ou IAM! Desse modo, quando interpretarmos um traçado de ECG, devemos buscar identificá-las por paredes! Recorde:

Paredes do Coração

                – Parede inferior: DII, DIII e aVF

                – Parede lateral alta: DI e aVR

                – Parede anterosseptal: V1, V2, V3 e V4  ——- Parede anterior

                – Parede apical: V4, V5 e V6      ——————-  Parede anterior

         Antes de finalizarmos, analise o traçado a seguir. Vamos direcionar nossa atenção para a parede inferior, ou seja, as derivações DII, DIII e aVF. O supra de ST é evidente (portanto, lesão subepicárdica). A onda Q de necrose também pode ser observada, apesar de não dominar o quadro. Estamos diante, portanto, de um IAM com supra de ST que já está evoluindo para necrose das células cardíacas. Observe também a presença de um infradesnivelamento de ST na parede lateral alta (DI e aVR). Isto é o que chamamos de imagem-espelho, nada mais que a corrente de lesão (isto é, o supra de ST) vista através de uma outra derivação.

  

     Veja como ficaria nosso laudo:

Ritmo Sinusal

FC: x bpm

Eixo a + 10⁰

Lesão e necrose subepicárdica na parede inferior

Imagem-espelho na parede lateral alta

(IAM CSSST na parede inferior)

        As alterações de isquemia, lesão e necrose devem ser muito bem assimiladas. No próximo módulo, continuaremos nosso estudo da isquemia e infarto. Não deixem de praticar seus laudos em nossos exercícios propostos! Qualquer dúvida ou sugestão, deixe para nós seu comentário. Um abraço!

Exercícios

1)

2)

3)

4)

ECG Módulo 8

 

A seguir, os laudos dos exercícios do módulo 7:

Laudos

1) Ritmo sinusal
FC x bpm
Eixo a + 30⁰
Distúrbios de condução pelo ramo direito
 
2) Ritmo sinusal
FC x bpm
Eixo a – 10⁰
Bloqueio de ramo direito (BRD)
Distúrbios secundários da repolarização ventricular na parede anterosseptal
 
3) Ritmo sinusal
FC x bpm
Eixo a + 20⁰
Bloqueio de ramo esquerdo (BRE)
Distúrbios secundários da repolarização ventricular nas paredes lateral alta e apical
HVE?
 
4) Ritmo sinusal
FC x bpm
Eixo a + 10⁰
Sobrecarga atrial esquerda (SAE)
BRE
Distúrbios secundários da repolarização ventricular na parede lateral alta
 

 

 Este módulo será basicamente uma aula revisional. Inicialmente abordaremos o Bloqueio Divisional Anterior Superior Esquerdo (BDASE), antigo hemibloqueio anterior esquerdo, seguindo uma revisão sistemática de tudo o que já aprendemos até aqui. É muito importante que estes conceitos estejam bem assimilados, uma vez que iniciaremos, na próxima semana, um dos principais temas da interpretação eletrocardiográfica para o clínico: as síndromes coronarianas agudas.

 

Primeiro, recorde o sistema de condução ventricular. Conforme a figura abaixo, podemos notar que o ramo direito segue intacto, enquanto o ramo esquerdo é composto por três fascículos separados: (1) fascículo póstero-inferior, (2) fascículo ântero-superior e (3) fascículo ântero-medial. Podemos encontrar em alguns livros uma nomenclatura mais antiga: fascículo posterior esquerdo, fascículo anterior esquerdo e fascículo septal, respectivamente. O termo bloqueio divisional (ou hemibloqueio na nomenclatura mais antiga) se refere ao bloqueio de condução de apenas um desses fascículos. O principal efeito dos bloqueios divisionais sobre o ECG é o desvio de eixo.

 

 

Devido sua importância clínica, só abordaremos o Bloqueio Divisional Anterior Superior Esquerdo. A grande dica para identificar um BDASE é a presença de um grande desvio do eixo elétrico para a esquerda (geralmente desvios além de -45⁰). É também característico deste distúrbio o não crescimento da onda R na parede anterior (observar as derivações precordiais). Por ser um bloqueio intraventricular, não haverá alteração na duração do complexo QRS.

 

* Lembrete!
Se a onda R não cresce na parade anterior, podemos pensar em:
     1) Necrose
     2) BDASE
     3) BRE

 

Mas atenção: na presença de um eixo muito desviado para a esquerda, juntamente com o sinal das “orelhas de coelho” em V1 e onda S arrastada em V6, estamos diante da presença concomitante de um BDASE com um BRD.

 

 

 

OK. Agora podemos revisar todos os tópicos da interpretação inicial de um ECG. Se surgir alguma dúvida, retorne aos módulos anteriores para um estudo mais completo. Ao final, apresentaremos alguns exercícios para praticarmos.

 
 
 
 
 
 
 
 
 
Onda P = Contração Atrial;

Complexo QRS = Contração Ventricular;

Onda T = Repolarização Ventricular (não há reposta mecânica; fenômeno estritamente elétrico).

 

Obs:

– ECG é registrado em papel milimetrado, sendo os menores quadrados de 1 mm;

– A altura e a profundidade de uma onda se medem em milímetros e representam medida de voltagem;

– O eixo horizontal representa tempo: cada pequena divisão representa 0,04s.

 

As áreas importantes a serem consideradas na interpretação do ECG são:
     1.       Frequência
     2.       Ritmo
     3.       Eixo
     4.       Hipertrofia
     5.       Infarto

 

Onda P
                – O ritmo é sinusal? Onda P positiva nas derivações da parede inferior (DII, DIII e aVF).
                – Existe sobrecarga atrial? Se amplitude maior que 2,5mm, há sobrecarga de AD; se largura maior que 0,10 segundos, há sobrecarga de AE – onda P melhor observada em DII e V1.
 

 

Intervalo PR
                – Revela o funcionamento do nó AV.
                – Valor de referência: entre 0,12 e 0,20 segundos (3 e 5 mm).
                – Se alargado, bloqueio átrio-ventricular (BAV); se diminuído, pré-excitação.
 

 

Paredes do Coração
                – Parede inferior: DII, DIII e aVF
                – Parede lateral alta: DI e aVR
                – Parede anterosseptal: V1, V2, V3 e V4  ——- Parede anterior
                – Parede apical: V4, V5 e V6      ——————-  Parede anterior
 
                – Derivações esquerdas: V5, V6, DI e aVL
                – Derivações direitas: V1, V2 e V3

 

Complexo QRS
                – Nomenclatura: R é a onda positiva; S é a onda negativa (se for a primeira do complexo, chama-se onda Q).
                – QRS normal: (1) é estreito (até 0,10 seg), (2) R cresce de V1 a V6 (transição elétrica), (3) V1 (rS) e V6 (qR).
 

 

Eixo Elétrico
                – Deve estar no 1º quadrante: QRS positivo em DI e positivo em aVF.
                – Alguns autores consideram normal um desvio até -30º: se QRS negativo em aVF, observar a derivação DII (se QRS negativo, eixo desviado para a esquerda).
                – Para determinação mais exata: observar o complexo QRS isodifásico (é a derivação perpendicular ao eixo elétrico) e o QRS com maior projeção positiva (revela a direção do eixo).
               

 

Bloqueio de Ramo Esquerdo
                – Alargamento global do QRS;
                – Alterações na onda T;
                – Manutenção da transição elétrica.
 
Bloqueio de Ramo Direito
                – Alargamento do QRS (preferencialmente em sua porção terminal);
                – Alterações na onda T;
                – Transição elétrica subvertida;
                – Meseta de aVR e sinal das “orelhas de coelho” em V1.
     

 

    HVE
                – Índice de Sokolow-Lyon: V1 ou V2 (maior S) + V5 ou V6 (maior R)  35 mm (7 quadrados);
                                * Atenção: isoladamente, não é critério para HVE.
                – Sobrecarga sistólica: infra ST + T negativa e assimétrica (observar as derivações esquerdas: V5, V6, DI e aVL);
                – Sobrecarga atrial esquerda;
                – Eixo para a esquerda.
 

 

     HVD
                – Crescimento da onda R em V1 (R  S);
                – Sobrecarga sistólica nas derivações de VD (V1, V2 e V3);
                – Sobrecarga atrial direita;
                – Eixo para a direita.
 

 

Exercícios

1)

 

 

2)

 

 

3)

 

 

4)

 

 

5)

 

 

6)

 

 

7)

 

 

8)

 

 

9)

 

 

10)

 

 

11)

 

 

12)

 

 

13)

 

 

14)

 

 

15)

 

 

 

Laudos

1) Ritmo sinusal
FC x bpm
Eixo a + 60⁰
ECG normal
 
2) Ritmo sinusal
FC x bpm
Eixo a + 60⁰
Sobrecarga atrial direita (SAD)
Distúrbios secundários da repolarização ventricular na parede lateral alta
 
 
3) Ritmo sinusal
FC x bpm
Eixo a + 20⁰
SAE
HVE com sobrecarga sistólica
Distúrbios secundários da repolarização ventricular na parede inferior
 
4) Taquicardia sinusal
FC: 105 bpm
Eixo a + 80⁰
5) Ritmo sinusal
FC: 75 bpm
Eixo a – 60⁰
SAE
HVE com sobrecarga sistólica
BDASE
 
6) Ritmo sinusal
FC: 100 bpm
Eixo a – 60⁰
BDASE
 

7) Bradicardia sinusal

FC: 58 bpm

Eixo a x

SAE

 
 

8) Taquicardia sinusal
FC: 140 bpm
Eixo a + 130⁰
SAD
HVD com sobrecarga sistólica
9) Ritmo sinusal
FC x bpm
Eixo a + 120⁰
SAE
HVD com sobrecarga sistólica
Distúrbios secundários da repolarização ventricular na parede inferior
 

10) Ritmo sinusal

FC x bpm

Eixo a + 90⁰

SAE

HVD com sobrecarga sistólica

 
 

11) Ritmo sinusal
FC x bpm
Eixo a +-50⁰
BRD
BDASE
 
12) Ritmo sinusal
FC x bpm
Eixo a – 20⁰
BRE
Distúrbios secundários da repolarização ventricular nas paredes lateral alta e apical
 
13) Ritmo sinusal
FC x bpm
Eixo a – 10⁰
BRE
Distúrbios secundários da repolarização ventricular nas paredes lateral alta e apical
HVE?
 
14) Ritmo sinusal
FC x bpm
Eixo a + 70⁰
BRD
 
15) Ritmo sinusal
FC x bpm
Eixo a – 60⁰
BDASE
 
 

 

 

 

ECG Módulo 7

ECG Módulo 7

     Confiram os laudos dos exercícios do módulo 6. Lembrem-se: é muito importante que pratiquemos nosso aprendizado; não deixem de escrever seus laudos, da forma mais completa possível!

Laudos

1) Ritmo sinusal
FC x bpm
Eixo a +60⁰
SAE
HVE com sobrecarga sistólica
Distúrbios secundários da repolarização ventricular na parede inferior
2) Ritmo sinusal
FC x bpm
Eixo a +20⁰
HVE com sobrecarga sistólica
 
3) Ritmo sinusal
FC 100 bpm
Eixo a +10⁰
ECG normal
 
4) Ritmo sinusal
FC x bpm
Eixo a +60⁰
SAD
Distúrbios secundários da repolarização ventricular na parede lateral alta
5) Ritmo sinusal
FC x bpm
Eixo a +120⁰
SAE
HVD
6) Ritmo sinusal
FC x bpm
Eixo a +120⁰
SAE
HVD
Distúrbios secundários da repolarização ventricular na parede inferior

 

 

Continuando em nosso estudo sobre as anormalidades eletrocardiográficas, abordaremos hoje os distúrbios de condução e os bloqueios de ramo.

 

São causas importantes de bloqueios de ramo: (1) doença degenerativa (o próprio envelhecimento), (2) congênito, (3) doença aterosclerótica coronariana, (4) Doença de Chagas.

 

Inicialmente discutiremos o Ramo Direito. Nesse caso, o impulso seguirá normalmente para o VE, mas, devido ao bloqueio, haverá um importante atraso na despolarização do VD. As alterações observadas no ECG são melhor estudas nas derivações V1/V2 e V5/V6. Distúrbios de condução pelo ramo direito são caracterizados pela presença de uma onda R’ nas derivações V1/V2, dando um aspecto peculiar de “orelhas de coelho”. Com o progredir da condição, ocorre alargamento do complexo QRS, preferencialmente em sua porção terminal. O bloqueio de ramo direito (BRD) encontra-se instalado quando o QRS torna-se maior ou igual a 0,12 segundos (3 mm). Observe a imagem abaixo:


ecg1

 Nas derivações V5/V6, o vetor da despolarização tardia do VD irá se manifestar como uma “onda S arrastada”. Lembre-se que as derivações são simplesmente pontos de vista diferentes de um mesmo fenômeno elétrico!

  ecg2

 

Agora é a vez de estudarmos as alterações no Ramo Esquerdo. O principal marcador de um distúrbio de condução pelo ramo esquerdo é o desaparecimento da onda Q nas derivações V5/V6; assim como no caso anterior, o bloqueio de ramo esquerdo (BRE) ocorre quando o QRS encontra-se alargado, acima de 0,12 segundos.

ecg3

Em V1/V2, ocorre o desaparecimento da onda R. Vale ressaltar que nem sempre isto será observado e, muitas vezes, a onda R pode reaparecer com o progredir do distúrbio; entretanto, o alargamento constante do complexo QRS irá revelar o avançar da doença.

  ecg4

 Demos preferência à terminologia “distúrbios de condução” por ser esta mais recente. As situações descritas sob essa nomenclatura eram anteriormente descritas como bloqueios de ramo de 1⁰ ou 2⁰ graus. Ah! Uma informação importante antes de concluirmos: diante de um BRE, não podemos realizar, pelo ECG, um diagnóstico de HVE… em nossos laudos, costumamos escrever “HVE?”, de modo a sugerir nossa suspeita. O diagnóstico de certeza se faz pelo ecocardiograma.

 

Revise no quadro abaixo as principais características dos bloqueios de ramo estudados:

               

Bloqueio de Ramo Esquerdo
                – Alargamento global do QRS;
                – Alterações na onda T;
                – Manutenção da transição elétrica;
                – Na ausculta: desdobramento invertido de B2.
 
Bloqueio de Ramo Direito
                – Alargamento do QRS (preferencialmente em sua porção   terminal);
                – Alterações na onda T;
                – Transição elétrica subvertida;
                – Meseta de aVR e sinal das “orelhas de coelho” em V1;
                – Na ausculta: desdobramento persistente de B2.
 

 

Exercícios

1)

 

 

2)

 

3)

 

 

4)

ECG Módulo 6

ECG Módulo 6

 

 

Laudos

1) Ritmo sinusal
FC x bpm
Eixo a + 80⁰
ECG normal
2) Ritmo sinusal
FC 75 bpm
Eixo a – 30⁰
 
3) Taquicardia sinusal
FC 130 bpm
Eixo a + 60⁰
 
4) Taquicardia sinusal
FC 130 bpm
Eixo a + 60⁰
 


Agora que já conhecemos o básico da interpretação de um ECG normal, podemos prosseguir para o estudo de suas alterações. O módulo de hoje será sobre hipertrofias.

 

Como já discutido anteriormente, a hipertrofia auricular pode ser observada pelo exame atento da onda P. Aprendemos a medir a onda P em DII, sendo que sua referência é 2,5 mm de amplitude e de largura. Relembrando: se uma altura maior, significa sobrecarga de átrio direito; se uma largura maior, significa sobrecarga de átrio esquerdo.

Observe os traçados a seguir, sendo o primeiro um exemplo de SAE e o segundo, de SAD:

 

 

 

 

Entretanto, alguns autores também preconizam a análise da onda P na derivação V1. Faz-se a seguinte interpretação: na hipertrofia auricular, a onda P será difásica em V1; se hipertrofia de átrio direito, o componente inicial será maior; se hipertrofia de átrio esquerdo, o componente terminal será maior. Observe as imagens.

          

 

 

 

 

 

 

 

   

 

 

 

 

 

 Quanto aos ventrículos, a hipertrofia ventricular esquerda (HVE) gera complexos QRS que estão aumentados tanto em altura quanto em profundidade, principalmente nas derivações precordiais. Se a profundidade (em mm) da onda S em V1, somada à altura da onda R (em mm) em V5 ou V6 (usa-se a de maior amplitude) for maior que 35 mm, então sugere HVE (é o índice de Sokolov-Lyon).

Outras alterações que podem ser observadas no contexto da HVE são a presença de sobrecarga atrial esquerda (consequente à sobrecarga ventricular) e o desvio do eixo elétrico para a esquerda (devido a uma maior massa do ventrículo hipertrofiado).

Existe uma onda T característica da HVE: onda T invertida com uma vertente descendente gradual e outra de retorno muito rápido à linha de base (significa sobrecarga sistólica), melhor observada nas derivações esquerdas (V5, V6, DI e aVL). Pode também se apresentar como um infra desnivelamento do segmento S-T.

                                                     

 

Uma observação importante é a possível presença de imagens em espelho. Derivações opostas daquelas que apresentam sobrecarga sistólica (e infra de S-T) podem nos mostrar um supra de S-T, mas sem significado patológico. Para não confundirmos com um IAM devemos sempre estar atentos para os protagonistas de qualquer consulta: a entrevista médica e a história do paciente.

 Segue um exemplo de um paciente com sobrecarga ventricular esquerda:

 

 

Na hipertrofia ventricular direita (HVD), existe uma grande onda R na derivação V1 que se torna progressivamente menor nas derivações precordiais seguintes. Ocorre, portanto, alteração da transição elétrica normal. Também poderemos observar sobrecarga sistólica (infra S-T + T negativa e assimétrica) nas derivações direitas, sobrecarga atrial direita e desvio do eixo elétrico para a direita.

       


Agora um exemplo de uma paciente com sobrecarga de ventrículo direito:

 

               

Leia atentamente os quadros abaixo e busque revisar o que já discutimos até então.

 

HVE
                – Índice de Sokolow-Lyon: V1 ou V2 (maior S) + V5 ou V6 (maior R)  35 mm (7 quadrados);
                                * Atenção: isoladamente, não é critério para HVE.
                – Sobrecarga sistólica: infra ST + T negativa e assimétrica (observar as derivações esquerdas: V5, V6, DI e aVL);
                – Sobrecarga atrial esquerda (SAE);
                – Eixo para a esquerda.
 

 

HVD
                – Crescimento da onda R em V1 (R  S);
                – Sobrecarga sistólica nas derivações de VD (V1, V2 e V3);
                – Sobrecarga atrial direita (SAD);
                – Eixo para a direita.
 

 

Exercícios

A seguir, alguns traçados para praticarmos nossa interpretação das hipertrofias. Não se esqueça de realizar a interpretação completa, seguindo todos os passos descritos até aqui. E não deixe de anotar seus laudos! Uma boa semana a todos.

 

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4)

 

 

5)

 

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ECG Módulo 5

ECG Módulo 5

A seguir, os laudos dos exercícios do módulo anterior:

Laudos

1) Ritmo sinusal
FC x bpm
Eixo a 0⁰
ECG normal
2) Ritmo sinusal
FC x bpm
Eixo a + 30⁰
ECG normal
3) Ritmo sinusal
FC x bpm
Eixo a + 60⁰
ECG normal
4) Ritmo sinusal
FC x bpm
Eixo a + 60⁰
ECG normal

    

No módulo de hoje, encerramos nosso estudo do ECG normal com a interpretação do complexo de recuperação ventricular, composto pelo ponto J, pelo segmento S-T e pela onda T. Observe:

 

                               

O complexo de recuperação ventricular é o momento mais vulnerável do ciclo cardíaco, uma vez que representa o processo de repolarização dos ventrículos; uma extrassístole, por exemplo, que coincida neste momento poderá acarretar em graves arritmias.

Importante: um ponto J e um segmento S-T normais devem permanecer na linha de base do ECG. Desnivelamentos podem indicar condições sérias e potencialmente fatais, como o infarto. A tabela abaixo traz algumas importantes causas de desnivelamentos.

 

Supra S-T

Infra S-T

IAM

Pericardite

Homem jovem (variante do normal)

Bloqueios de ramo

Síndrome de Brugada

Angina (isquemia miocárdica)

Sobrecarga sistólica

Intoxicação digitálica

Nos traçados abaixo alguns exemplos:

 

Observe os supra-desnivelamentos na parede inferior (DII, DIII e aVF) e na parede apical (V5 e V6). Não se preocupe, estamos apenas tendo uma ideia geral do traçado. As síndromes coronarianas agudas, possivelmente a parte mais importante do curso, serão abordadas com detalhes posteriormente.

 

Neste exemplo, um caso de intoxicação digitálica, com sua alteração típica de infra-desnivelamento “em colher de pedreiro”, como podemos notar claramente em V2, V3, V4, V5 e V6. Os sintomas da intoxicação digitálica são anorexia, náuseas, vômitos, distúrbios visuais, confusão mental.

 

A onda T representa a repolarização ventricular e deverá ser sempre positiva nas derivações precordiais, com exceção de V1, que pode apresentar onda T negativa (é uma derivação indecisa). Nas derivações do plano frontal, a onda T é “obediente” ao complexo QRS, de modo que, se positivo, a onda T também será positiva; se o QRS for negativo, onda T se apresentará negativa. Outra característica da onda T normal é sua assimetria, com ramo ascendente lento e descendente com maior inclinação.

 

Durante nossa interpretação do ECG, devemos observar os complexos de recuperação ventricular de acordo com as paredes do coração. Já conhecemos as derivações das paredes inferior e lateral alta; agora aprenderemos as demais (atenção: alguns autores realizam divisões um pouco diferentes).

 

Paredes do Coração
                – Parede inferior: DII, DIII e aVF
                – Parede lateral alta: DI e aVR
                – Parede anterosseptal: V1, V2, V3 e V4  ——–   Parede anterior
                – Parede apical: V4, V5 e V6   ————————    Parede anterior

 

Alterações na onda T como ondas invertidas ou ondas apiculadas e simétricas podem sugerir isquemia miocárdica, tratando-se de um “distúrbio primário da repolarização ventricular” (é esta expressão que devemos utilizar em nossos laudos). Entretanto, muitas doenças crônicas, como hipertensão arterial, bloqueios de ramo, uso de medicamentos, DPOC e outros podem também cursar com alterações eletrocardiográficas na onda T, sendo, neste caso, um “distúrbio secundário da repolarização ventricular”. Nesses casos, geralmente, se possível obter exames antigos, iremos perceber a evolução crônica da alteração. Mas como diferenciar um infarto agudo do miocárdio com um distúrbio secundário? Devemos nos lembrar da soberania da clínica. Um diagnóstico de IAM não se faz através de um laudo de ECG, mas através de um conjunto de informações obtidas por adequada história e exame físico.

               

No exemplo abaixo, um paciente que apresenta um quadro de precordialgia. Observe as alterações na onda T em toda a parede anterior (derivações precordiais) e também na parede inferior (DII, DIII e aVF). Em nosso laudo, utilizaríamos a expressão: distúrbios primários da repolarização ventricular nas paredes anterior e inferior.

 

 

Exercícios

 1)

 

 

2)

 

 

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ECG Módulo 4

ECG Módulo 4

               

No módulo de hoje continuaremos nosso estudo do ECG normal. Aprenderemos a extrair das dimensões da onda P importantes informações quanto ao estado dos átrios, assim como analisar o intervalo P-R e a função do nodo AV. Por fim, falaremos um pouco sobre o complexo QRS normal e o fenômeno de transição elétrica.
A seguir, os laudos dos exercícios do módulo anterior:

Laudos

1) Ritmo sinusalFC x bpm
Eixo a + 40⁰
ECG normal
2) Ritmo sinusalFC x bpm
Eixo a + 90⁰
ECG normal
3) Ritmo sinusalFC x bpm
Eixo a + 30⁰
ECG normal
4) Ritmo sinusalFC x bpm
Eixo a + 50⁰
ECG normal

 

Revisando o que já aprendemos: (1) identificar o ritmo cardíaco normal; (2) obter a FC; e (3) localizar o eixo elétrico do coração.

Continuando nossa interpretação do ECG, devemos observar a onda P na derivação II, onde será melhor visualizada e medida; é a onda que representa para nós a contração atrial, de modo que nos fornecerá importantes informações sobre estas câmaras cardíacas. Atente-se para suas dimensões: uma onda P normal deverá ter (1) uma amplitude (altura) de até 2,5 mm e (2) uma largura de até 0,10 segundos (2,5 mm).

 

                             Se uma altura maior – significa sobrecarga de átrio direito;
              Se uma largura maior – significa sobrecarga de átrio esquerdo.
 

 

Em seguida, identifique e meça o intervalo P-R. Seu valor de referência será entre 0,12 e 0,20 segundos (entre 3 e 5 quadradinhos). Um intervalo P-R diminuído significa pré-excitação; enquanto um intervalo aumentado, um bloqueio atrioventricular (BAV).

 

O próximo passo é o estudo do complexo QRS. Observe que este traçado tende a possuir grandes amplitudes e pequenas larguras; isso ocorre devido à maior massa muscular dos ventrículos e à presença de um sistema altamente especializado para a condução do impulso, respectivamente. Neste momento, devemos desviar nossa atenção para as derivações precordiais, com o intuito de observar o fenômeno de transição elétrica.

 

As Derivações Precordiais

                Os seis eletrodos positivos, que criam as derivações precordiais (ou torácicas) de V1 a V6, são dispostos no tórax de modo a definir um plano horizontal, visualizando as forças elétricas se movendo anteriormente e posteriormente.

                                               
 

                Observe como cada uma das derivações precordiais tem seu ponto de vista único sobre o coração. As derivações V1 e V2 ficam diretamente sobre o ventrículo direito, V3 e V4 sobre o septo interventricular e V5 e V6 sobre o ventrículo esquerdo.

 

O fenômeno de transição elétrica consiste no crescimento gradual da onda R nas derivações precordiais (V1 a V6). Deve ser compreendido como o aparecimento do ventrículo esquerdo no traçado destas derivações; uma vez que é a câmara de maior massa, seu vetor de despolarização será maior, por isso o crescimento da onda R.

 

Desse modo, chegamos às características de um complexo QRS normal:

(1) deve ser estreito (até 0,10 segundos);

(2) R cresce de V1 a V6;

(3) V1 e V6 com traçados característicos: V1 como rS e V6 como qR.

                                                        

                                 rS                                             qR

 

Nomenclatura do QRS                – Toda onda positiva é denominada “R ou r”;
                – Um onda negativa, quando a primeira do complexo, é denominada “Q ou q”;
                – Qualquer onda negativa, que não a primeira, é denominada “S ou s”;
                – Se letra maiúscula ou minúscula, dependerá da amplitude da onda.

 

Exercícios

Mais alguns exercícios para praticarmos nossos laudos eletrocardiográficos! Lembre-se de anotá-los para conferirmos no próximo módulo.

Espero que estejam gostando do curso! Qualquer dúvida, entre em contato conosco, será um prazer ajudar. Sugestões e comentários também são sempre bem vindos. Obrigado e até a próxima semana!

 

1)

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ECG Módulo 3

ECG Módulo 3

 

No módulo de hoje aprenderemos sobre o eixo elétrico do coração, além de iniciarmos nossos laudos!

Para iniciarmos nosso módulo atual, gostaria de recordar alguns conceitos já discutidos:

(1)    As derivações do plano frontal, quando sobrepostas, ocupam um grande círculo, sendo que cada uma possui uma direção específica, em graus;

(2)    Note que as divisões formadas pelas derivações são separadas entre si por ângulos de 30⁰;

(3)    Cada derivação enxerga o coração de determinado “ponto de vista”, de forma que uma parte do coração poderá ser melhor interpretada em uma derivação do que em outra.

 

Observe a figura abaixo:

 

 

Podemos perceber que as derivações DII, DIII e aVF “apontam” para a parte inferior do coração; na realidade, essas são conhecidas como derivações inferiores, uma vez que veem mais eficazmente a parede inferior do coração.

Neste mesmo raciocínio, apresentarei agora a parede lateral alta do coração, melhor visualizada por DI e aVL.

Memorize!
Parede Inferior: DII, DIII e aVF.
Parede Lateral Alta: DI e aVL.

 

Agora inicio nosso primeiro passo durante a interpretação de um ECG: observe se o ritmo é sinusal. Muito simples: a presença de onda P positiva nas derivações inferiores (DII, DIII e aVF) confirma que o ritmo cardíaco é sinusal, ou seja, gerado pelo nodo SA.

* A explicação para isso é muito fácil de compreender: imaginemos um impulso elétrico se originando do nodo SA, indo em direção aos ventrículos. Como se trata de uma grandeza vetorial, será um vetor orientado para baixo e para a esquerda. Por ser um vetor no mesmo sentido das derivações em questão, este mostrar-se-á como uma onda positiva no papel de ECG.

 

Por enquanto, isso será suficiente; mais adiante em nosso curso abordaremos os diferentes tipos de arritmias. Bem, continuando: nosso segundo passo será a determinação da frequência cardíaca. Para isso, basta contar o número de quadrados grandes entre dois complexos QRS consecutivos e, no final, dividir 300 pelo número obtido.

Lembre-se que uma FC acima de 100 bpm é uma taquicardia, enquanto uma FC abaixo de 60 bpm é uma bradicardia.

 

Nossa próximo passo deverá ser identificar e localizar o chamado Eixo Elétrico do coração. Eis o conceito de Eixo Elétrico: se somarmos todos os vetores da despolarização ventricular, teremos um grande “Vetor Médio do QRS”, que representa a direção geral da despolarização ventricular.

                                                                    

* A origem do vetor médio é sempre o Nódulo AV;

* Normalmente aponta para baixo e para a esquerda (entre 0 e + 90⁰);

* O eixo do coração é o Vetor Médio quando determinado em graus no plano frontal.

 

Alguns casos especiais:
     * Em pessoas obesas, o diafragma é empurrado para cima, podendo determinar desvio para a esquerda.
     * Um ventrículo hipertrofiado tem maior atividade elétrica, deslocando o vetor.
     * Em uma área de infarto não existe atividade elétrica, de modo que o vetor tende a apontar em direção contrária.

 

Uma forma simples de localizar o eixo elétrico é através da observação das derivações DI e aVF (se intercedem em um ângulo reto e dividem o espaço em quatro quadrantes).


Se o QRS for positivo em DI e também positivo em aVF, o vetor da ativação ventricular apontará para baixo e para o lado esquerdo do paciente (variação normal).

Alguns autores ainda consideram uma variação de -30⁰ como normal; neste caso, o QRS seria positivo em DI, negativo em aVF, mas positivo em DII. Utilizamos a derivação DII porque é perpendicular a -30⁰, de forma que um QRS positivo estará para o lado positivo do eixo e, portanto, na faixa de variação normal.

 * Com relação ao sinal (+ ou -) da angulação, é simplesmente uma questão de nomenclatura: ângulos “para cima” de DI são negativos, enquanto ângulos “para baixo” são positivos.

                      

 

Entretanto, quando formos escrever um laudo, é muito importante determinar com maior precisão a orientação do eixo elétrico, utilizando valores em graus. Inicialmente, observe a derivação (lembre-se: sempre no plano frontal!) onde o QRS é “mais isodifásico”, isto é, com projeção positiva e negativa de amplitudes semelhantes (o Vetor será perpendicular a esta derivação); em seguida, procure a derivação em que o QRS “é mais positivo” (o Vetor estará apontando nesta direção, estando mais próximo desde eixo). Observe o exemplo abaixo:

 

 

Vamos revisar tudo o que já aprendemos, ok?

1⁰ passo: O ritmo é sinusal?

                Sim, uma vez que a onda P é positiva nas derivações inferiores (DII, DIII e aVF).

2⁰ passo: Qual a frequência cardíaca?

                90 bpm, uma vez que existem um pouco mais de 3 quadrados grandes entre 2 QRS consecutivos (atenção: podemos sempre aproximar o valor da FC, mas sempre escreva em seu laudo o valor sem expressões como “mais ou menos” ou “aproximadamente”).

3⁰ passo: Qual a direção do eixo elétrico?

                Eixo em sua variação normal, já que o QRS é positivo em DI e em aVF. Com maior exatidão, eixo a + 30⁰, uma vez que o QRS é isodifásico em DIII e “mais positivo” em DI.

 

E agora, nosso laudo:

     Ritmo sinusal
     FC 90 bpm
     Eixo a +30⁰
     ECG normal

 

Exercícios

É fundamental praticarmos para que esse novo conhecimento se fixe adequadamente à memória. A seguir, apresentarei alguns traçados de ECG. Escreva um laudo para cada no modelo em que discutimos, sendo que as respostas estarão somente no próximo módulo. Não faça simplesmente de cabeça. Escreva! É uma importante ferramenta para o aprendizado. Qualquer dúvida ou sugestão, deixe seu comentário! Uma boa semana e até segunda que vem!

1)

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3)

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ECG Módulo 2

ECG Módulo 2

Noções básicas de matemática vetorial

Como lembramos de nosso passado no ensino médio, o vetor apresenta as seguintes características: (1) um comprimento (ou módulo), (2) uma direção, e (3) um sentido.

 

 

Em nosso estudo do ECG, torna-se importante compreender a projeção de um vetor sobre um eixo. Veja na figura abaixo como o vetor AB forma um ângulo q com o eixo r:

 

 

Teremos que o vetor ABx será a componente de AB segundo o eixo r, de medida algébrica igual a ABx = AB x cos (q).

Desse modo, observe que, se q = 90⁰, então cos (q) será igual a zero e, portanto, a projeção sobre o eixo r será nula. Nesse mesmo raciocínio, podemos perceber que quanto mais próximo do eixo de referência, menor a angulação do vetor, e maior sua projeção.

 

Bem, pode parecer um pouco sem sentido falar sobre matemática vetorial em um curso de ECG para médicos e acadêmicos, mas irá facilitar muito nosso estudo daqui para a frente. Após a discussão do sistema de condução cardíaco, podemos perceber que o impulso elétrico no coração percorre determinado caminho, com direção e sentido próprios (portanto, podemos visualizá-lo como uma grandeza vetorial). Já as diferentes derivações do ECG (próximo tópico que abordaremos) devem ser compreendidas como diferentes eixos de referência, de modo que um mesmo vetor (por exemplo: a ativação atrial) poderá ser visualizada por diferentes “pontos de vista”. Pode parecer um pouco confuso, mas não desanime! Já vamos conversar mais sobre isso.

 

Derivações Eletrocardiográficas

O ECG padrão consiste de 12 derivações, cada uma determinada pela colocação e orientação de vários eletrodos no corpo. Cada derivação vê o coração de um ângulo único, aumentando, às custas de outras, sua sensibilidade para uma região particular do coração. Quanto mais derivações, mais informações são fornecidas. A imagem abaixo faz uma alegoria a esses conceitos: três observadores têm três impressões diferentes do mesmo objeto. Se quisermos a melhor descrição do elefante, a quem deveríamos perguntar? Aos três, é claro!

Ao preparar o paciente para o exame, dois eletrodos são colocados nos braços e dois nas pernas; esses fornecem as bases para as seis derivações dos membros (são as derivações do plano frontal). Seis eletrodos também são colocados no tórax, formando as seis derivações precordiais.

As derivações dos membros incluem 3 derivações padrão (DI, DII e DIII) e 3 derivações aumentadas (aVF, aVR e aVL). Devemos entender que estas são obtidas de acordo com qual eletrodo é tido como positivo e qual é tido como negativo. Ao final, poderemos enxergar o plano frontal como um grande círculo sobreposto ao corpo do paciente, de modo que cada derivação apresentará determinado ângulo de orientação (é o “ponto de vista” específico daquela derivação), que poderá ser marcado em graus sobre este círculo. Observe nas imagens abaixo a forma de obtenção das derivações; se lembrarmos da direção dos eixos, poderemos mais facilmente memorizar seus ângulos.

 

Se sobrepusermos todas estas seis derivações (também chamadas de periféricas), obteremos o seguinte esquema:

 

   
 
 
 
 
 
 
 
Devemos imaginar as derivações como diferentes observadores de um mesmo fenômeno elétrico: a polarização e a despolarização cardíacas. O impulso, que pode ser entendido também como um vetor, “caminha” em determinada direção e sentido. Se este impulso, por exemplo, vai em direção à derivação DII, mas se afasta da aVR, será positivo na primeira e negativo na segunda (mas trata-se do mesmo fenômeno!). Neste mesmo raciocínio, aquela derivação que possui um trajeto (direção) mais próximo do impulso, será a que melhor o visualizará (a teoria consiste na projeção de vetores sobre um eixo). Para emendar tudo isso, pense na ativação atrial. O nó sinusal gera um impulso, e esse caminha até o nó AV. Se pensarmos no círculo sobre o peito do paciente, o impulso seria voltado para baixo e para a esquerda, correto? Em nossa figura, seria algo como:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 Desse modo fica mais fácil entender porque a ativação atrial (representada pela onda P) é positiva em DII e negativa em aVR, num ritmo sinusal. Também podemos perceber porque a derivação DII é uma das melhores para o estudo deste vetor.

 Ufa! Já falamos de muitas coisas até aqui; as informações podem parecer um pouco desconexas, mas voltaremos a falar de toda essa teoria quando abordarmos temas mais específicos dentro da interpretação eletrocardiográfica. São fundamentos essenciais para moldar a base de nosso aprendizado. Antes de terminarmos, gostaria que observasse o traçado a seguir, de um ECG normal, com especial atenção para o exemplo que utilizamos sobre a onda P. Outro ponto válido de nota: perceba que os traçados são diferentes entre si, mas todos são visualizações de um mesmo fenômeno elétrico, apenas com diferentes pontos de vista.

 


 
 
Bons estudos e até semana que vem!