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ECG Módulo 2

ECG Módulo 2

Noções básicas de matemática vetorial

Como lembramos de nosso passado no ensino médio, o vetor apresenta as seguintes características: (1) um comprimento (ou módulo), (2) uma direção, e (3) um sentido.

 

 

Em nosso estudo do ECG, torna-se importante compreender a projeção de um vetor sobre um eixo. Veja na figura abaixo como o vetor AB forma um ângulo q com o eixo r:

 

 

Teremos que o vetor ABx será a componente de AB segundo o eixo r, de medida algébrica igual a ABx = AB x cos (q).

Desse modo, observe que, se q = 90⁰, então cos (q) será igual a zero e, portanto, a projeção sobre o eixo r será nula. Nesse mesmo raciocínio, podemos perceber que quanto mais próximo do eixo de referência, menor a angulação do vetor, e maior sua projeção.

 

Bem, pode parecer um pouco sem sentido falar sobre matemática vetorial em um curso de ECG para médicos e acadêmicos, mas irá facilitar muito nosso estudo daqui para a frente. Após a discussão do sistema de condução cardíaco, podemos perceber que o impulso elétrico no coração percorre determinado caminho, com direção e sentido próprios (portanto, podemos visualizá-lo como uma grandeza vetorial). Já as diferentes derivações do ECG (próximo tópico que abordaremos) devem ser compreendidas como diferentes eixos de referência, de modo que um mesmo vetor (por exemplo: a ativação atrial) poderá ser visualizada por diferentes “pontos de vista”. Pode parecer um pouco confuso, mas não desanime! Já vamos conversar mais sobre isso.

 

Derivações Eletrocardiográficas

O ECG padrão consiste de 12 derivações, cada uma determinada pela colocação e orientação de vários eletrodos no corpo. Cada derivação vê o coração de um ângulo único, aumentando, às custas de outras, sua sensibilidade para uma região particular do coração. Quanto mais derivações, mais informações são fornecidas. A imagem abaixo faz uma alegoria a esses conceitos: três observadores têm três impressões diferentes do mesmo objeto. Se quisermos a melhor descrição do elefante, a quem deveríamos perguntar? Aos três, é claro!

Ao preparar o paciente para o exame, dois eletrodos são colocados nos braços e dois nas pernas; esses fornecem as bases para as seis derivações dos membros (são as derivações do plano frontal). Seis eletrodos também são colocados no tórax, formando as seis derivações precordiais.

As derivações dos membros incluem 3 derivações padrão (DI, DII e DIII) e 3 derivações aumentadas (aVF, aVR e aVL). Devemos entender que estas são obtidas de acordo com qual eletrodo é tido como positivo e qual é tido como negativo. Ao final, poderemos enxergar o plano frontal como um grande círculo sobreposto ao corpo do paciente, de modo que cada derivação apresentará determinado ângulo de orientação (é o “ponto de vista” específico daquela derivação), que poderá ser marcado em graus sobre este círculo. Observe nas imagens abaixo a forma de obtenção das derivações; se lembrarmos da direção dos eixos, poderemos mais facilmente memorizar seus ângulos.

 

Se sobrepusermos todas estas seis derivações (também chamadas de periféricas), obteremos o seguinte esquema:

 

   
 
 
 
 
 
 
 
Devemos imaginar as derivações como diferentes observadores de um mesmo fenômeno elétrico: a polarização e a despolarização cardíacas. O impulso, que pode ser entendido também como um vetor, “caminha” em determinada direção e sentido. Se este impulso, por exemplo, vai em direção à derivação DII, mas se afasta da aVR, será positivo na primeira e negativo na segunda (mas trata-se do mesmo fenômeno!). Neste mesmo raciocínio, aquela derivação que possui um trajeto (direção) mais próximo do impulso, será a que melhor o visualizará (a teoria consiste na projeção de vetores sobre um eixo). Para emendar tudo isso, pense na ativação atrial. O nó sinusal gera um impulso, e esse caminha até o nó AV. Se pensarmos no círculo sobre o peito do paciente, o impulso seria voltado para baixo e para a esquerda, correto? Em nossa figura, seria algo como:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 Desse modo fica mais fácil entender porque a ativação atrial (representada pela onda P) é positiva em DII e negativa em aVR, num ritmo sinusal. Também podemos perceber porque a derivação DII é uma das melhores para o estudo deste vetor.

 Ufa! Já falamos de muitas coisas até aqui; as informações podem parecer um pouco desconexas, mas voltaremos a falar de toda essa teoria quando abordarmos temas mais específicos dentro da interpretação eletrocardiográfica. São fundamentos essenciais para moldar a base de nosso aprendizado. Antes de terminarmos, gostaria que observasse o traçado a seguir, de um ECG normal, com especial atenção para o exemplo que utilizamos sobre a onda P. Outro ponto válido de nota: perceba que os traçados são diferentes entre si, mas todos são visualizações de um mesmo fenômeno elétrico, apenas com diferentes pontos de vista.

 


 
 
Bons estudos e até semana que vem!
 

ECG Módulo 1

ECG Módulo 1

 

 Introdução

Nossa proposta ao escrever esse curso é apresentar, de uma maneira simples e didática, os principais pontos para uma interpretação prática do Eletrocardiograma (ECG), sempre com o foco na prática clínica do dia-a-dia. Iniciaremos nossos estudos com uma revisão rápida da fisiologia cardíaca e da matemática vetorial, seguindo para o entendimento do ECG normal e, por fim, de suas alterações. É muito importante criarmos um raciocínio pragmático e objetivo ao interpretarmos esse tipo de exame, especialmente para evitarmos que suas muitas informações nos confundam.

Como referencial teórico, usarei os livros “ECG Essencial – Eletrocardiograma na Prática Médica”, de Malcolm S. Thaler, e “Interpretação Rápida do ECG”, de Dale Dublin; além de fundamentos aprendidos no curso Eletrocardiograma teórico-prático da Escola de Aperfeiçoamento Médico, com o Dr. Neif Sathler Musse. Finalmente, gostaria de lembrar que não é nosso objetivo esgotar esse tema, nem de nos aprofundarmos em lições teóricas extensas, mas sim, proporcionar ferramentas para a análise rápida de um exame tão presente na prática diária de todos nós, profissionais médicos.


 Fisiologia Cardíaca: os sistemas de excitação e condução

O sistema de geração e condução de impulsos elétricos cardíacos, quando normofuncionante, permite que os átrios se contraiam aproximadamente um sexto de segundo antes da contração ventricular, o que permite o enchimento dos ventrículos; além disso, o sistema de condução permite com que as diferentes porções do músculo ventricular se contraiam quase simultaneamente, otimizando a geração de pressão.

Observe a figura abaixo e, em seguida, leia as descrições de seus diferentes componentes:

 

1. Nodo Sinusal (ou nodo SA): situado próximo à abertura da veia cava superior; é o responsável pela geração do impulso rítmico normal; suas fibras se conectam diretamente às fibras musculares atriais circundantes.

* O nodo sinusal controla o batimento cardíaco porque sua frequência de descargas rítmicas é mais alta que a de qualquer outra porção do coração (é, portanto, o marca-passo do coração normal).

* Um marca-passo em qualquer lugar que não o nodo sinusal é referido como marca-passo “ectópico”; isso pode ocorrer devido a um bloqueio da condução do impulso do nodo sinusal para as demais partes do coração ou pelo aumento da frequência de descargas rítmicas por alguma outra parte do coração.

2. Vias intermodais: conduzem o impulso do nodo SA por toda a massa muscular atrial e, por fim, até o nódulo AV.

3. Nodo AV (atrioventricular): nele, o impulso é retardado antes de passar para os ventrículos (função de “quebra molas”), de modo que os átrios se contraiam e esvaziem seu conteúdo nos ventrículos antes que inicie a contração ventricular.

4. Sistema de Purkinje Ventricular: ao alcançar o feixe AV no septo, o impulso se espalha, muito rapidamente, pelas fibras de Purkinje, para toda a superfície endocárdica dos ventrículos.

 

O Exame

O eletrocardiograma é um exame que detecta a atividade elétrica cardíaca. Além de ser o exame mais indicado para avaliar arritmias cardíacas e para a investigação inicial de isquemias cardíacas, também nos oferece importantes informações na avaliação de outros tipos de anormalidades cardíacas, incluindo doenças valvulares, cardiomiopatia, pericardite e sequelas da hipertensão arterial.

 

O exame é realizado com o paciente deitado e com o tronco nu. Idealmente, o paciente não deve ter fumado nos últimos 30 minutos ou realizado esforço físico nos últimos 10 minutos. Seis eletrodos são fixados (através de adesivos ou ventosas) ao peito e mais 4 pás, também com eletrodos, são colocadas nos punhos e tornozelos. Habitualmente, usa-se um pouco de gel entre cada eletrodo e a pele para aumentar a condução elétrica; se o paciente possuir muitos pelos no peito, é possível que seja preciso raspá-los antes, para que os eletrodos possam ser fixados.

 

Devemos ter especial atenção para o posicionamento dos eletrodos, uma vez que se trata de um exame padronizado, cuja realização deve ser a mesma independente da região globo em que ocorra. As pás são colocadas nas extremidades dos membros, evitando-se proeminências ósseas (o osso é um mau condutor de eletricidade). Já os eletrodos do peito devem seguir a seguinte ordem: V4 logo abaixo do mamilo (linha hemiclavicular); V1 no 4º espaço intercostal direito (imediatamente lateral ao esterno); V2 no 4º espaço intercostal esquerdo (também imediatamente lateral ao esterno); V3 entre V2 e V4; V5 na linha axilar anterior e V6 na linha axilar média.

Observe o posicionamento ideal na imagem abaixo:               


O papel de registro é quadriculado e divide-se em pequenos quadrados de 1mm. No eixo horizontal é marcado o tempo; o registro é feito em uma velocidade de 25 mm/seg, com cada quadradinho equivalendo a 0,04 segundos. No eixo vertical é marcada a voltagem, com cada quadrado pequeno equivalendo a 0,1 mVolt.

                                                                               

           

Por fim, gostaria de apresentar os componentes básicos de um ECG normal, assim como seu significado básico.

 

 

 

Onda P = contração atrial;

Complexo QRS = contração ventricular;

Onda T = repolarização ventricular.

 

 

 

 

Espero que tenham gostado deste módulo introdutório. Ainda discutiremos muitos assuntos nas próximas semanas. Não deixem de se registrar no site para terem acesso aos próximos módulos! É super simples e é gratuito! Não deixem de comentar, postando sugestões ou dúvidas. Esse feedback é muito importante para nós! Uma boa tarde a todos e até semana que vem!