Arquivo de categoria Artigos Científicos

Médicos, Pacientes e Justiça

Médicos, Pacientes e Justiça

De acordo com o livro “Blink”, cujo autor é o americano Malcon Gadwell, as causas de os médicos serem processados ou não nos EUA seguem um padrão.
De forma resumida, 7 pontos foram destacados pelo livro:
1 – Os médicos que possuem boa relação com o paciente não são processados;
2 – Muitos dos processos ocorrem a partir de um mau tratamento oferecido pelo médico, e não por erro do profissional;
3 – Dificilmente médicos são processados por pacientes quando seus atendimentos englobam humanidade, respeito e dignidade;
4 – Por mais que o tempo de atendimento médico seja importante – diminuem os riscos de processo – o mais importante é a qualidade do tempo de serviço prestado. Uma consulta de 15 minutos pode ser muito mais produtiva do que uma consulta de 1 hora de duração;
5 – Em muitos casos, os especialistas mais bem qualificados e os mais arrogantes são mais processados;
6 – Os médicos que mais orientam e fazem escuta ativa do paciente são menos processados;
7 – Uso de comportamento com gestos autoritários – como voz elevada – aumenta as chances do médico ser processado.
Nesse contexto, o livro permitiu demonstrar que determinadas características ligadas à rotina do profissional favorecem ou não a ocorrência de processos médicos. Geralmente, o processo não se liga ao erro médico ou à sua negligência, mas, sobretudo, à forma como o médico se relacionou com o paciente.
Fonte: Livro Blink
Autor: Rafael Kader

A formação médica e relação médico-paciente

A formação médica e relação médico-paciente

Texto elaborado por Heitor Alvito – acadêmico do quinto período de medicina da UFRJ e diretor da Liga Acadêmica de Psiquiatria.
Você acha que a relação entre os médicos e os pacientes poderia ser melhor? Isso seria capaz de influenciar na qualidade de nossos serviços de saúde? A formação do estudante de medicina gera médicos preparados para lidar com a população?
A realidade da faculdade de Medicina impõe aos estudantes mudanças radicais em seu estilo de vida. Dentre eles, uma alta proporção está sofrendo com várias doenças mentais. Entre elas destacam-se: Ansiedade (31%); Depressão (30,6%); Burnout (13.1%); Abuso de álcool (32.9%); Baixa qualidade de sono (51,5%) e Sono durante o dia (46,1%). A incidência de Suicídios entre os estudantes de medicina é 4 a 5 vezes maior que a média da população na mesma faixa etária, sendo considerado como grupo vulnerável e suscetível ao desenvolvimento de doenças psiquiátricas e distúrbios emocionais relacionados à formação médica.
O contato íntimo e frequente com a dor e sofrimento, lidar com a intimidade corporal e emocional do outro, o atendimento de pacientes gravemente doentes ou terminais, e o enfrentamento da morte tornam a graduação em medicina especialmente angustiante.
O currículo do curso médico e suas atividades associadas exigem dedicação, havendo pouco espaço para tempo livre. Soma-se isso ao excesso de conteúdo ministrado, a quantidade exorbitante de disciplinas a serem estudadas e a busca incessante por atividades complementares que supram as deficiências acadêmicas e emocionais dos alunos.
Não bastasse o peso da formação acadêmica em si, o perfeccionismo é característica comum aos estudantes de medicina, que comumente apresentam histórico pessoal de sucesso e bom desempenho escolar, gerando uma tendência em estabelecer padrões elevados de qualidade. A possibilidade do erro gera preoucapação e insegurança, podendo levar os alunos a competições excessivas e dificuldades em lidar com as exigências internas.
Fadiga, cansaço, perda da liberdade pessoal, constante pressão, falta de orientação, excessiva cobrança por parte dos supervisores, falta de tempo para lazer, família, amigos, necessidades pessoais, obsessão pelo trabalho técnico, dificuldade de adaptação à universidade, frustrações relacionadas ao curso, dificuldades inerentes à relação professor-aluno e médico-paciente, são fatores estressantes comuns durante a graduação. Tudo isso leva o estudante a diminuir suas horas de sono, alimentar-se de forma inadequada, abrir mão de atividades físicas e convívio social.
Além disso, em algumas situações, a dificuldade de relacionamento com os professores é apontada como geradora de angústia. São frequentes conflitos interpessoais entre estudantes e professores, em situações que se assemelham àquelas relatadas por pacientes em relação à falta de escuta por parte do seu médico em que o médico inibe a capacidade de expressão do paciente ao desqualificar sua fala.
Na maior parte das escolas médicas, a ênfase na avaliação dos aspectos cognitivos e a prioridade dada às avaliações somativas, com caráter de prêmio ou punição aos examinandos, tem contribuído para uma imagem negativa das práticas de avaliação e tem provocado distorções na educação dos estudantes.  O uso mais extensivo de modalidades formativas e a escolha judiciosa de métodos mais adequados, válidos e fidedignos, podem contribuir para restaurar as funções educacionais mais genuínas da avaliação do estudante de Medicina. Na situação atual, o resultado é a formação de um estudante que, nos semestres finais do curso, dispõe de conhecimentos sobre as diferentes áreas biomédicas, mas apresenta deficiências no relacionamento com o ser humano que tem à sua frente.
O impacto dessas condições na vida do estudante pode afetar a sua capacidade de organizar suas demandas, gerenciar o tempo de horas de estudo socializar e ter uma boa performance acadêmica, uma vez que a empatia e o profissionalismo podem ser prejudicados. A avaliação abrangente do estudante de Medicina poderia cobrir os aspectos cognitivos, as habilidades e as competências práticas necessárias ao exercício da profissão, bem como as atitudes e as características pessoais dos alunos.
Estudantes que trabalham com PBL (Problem-based-learning) reportaram estarem mais satisfeitos com a sua qualidade de vida do que aqueles que têm um currículo tradicional. Tal percepção pode estar atrelada à quantidade de tempo livre que eles têm para dedicar ao estudo, na maior autonomia com o gerenciamento do tempo, e no primeiro contato com o paciente, promovendo sentimentos de utilidade e engajamento. Através do aprimoramento do currículo informal, com atividades que os alunos constroem espontaneamente como a iniciação científica, monitorias e ligas, os alunos do curso de medicina agregam habilidades e práticas que cooperam para a melhoria do cuidado de pacientes e para a sua sensação de utilidade e engajamento com a faculdade.
Em um estudo que comparou  estudantes brasileiros e americanos demonstrou-se que os brasileiros possuem maiores índices de depressão e estresse, principalmente devido diferenças socio-culturais, infraestruturas e curriculares. Além disso os estudantes americanos em geral eram mais velhos, as salas de aulas  possuíam metade dos alunos em comparação com as brasileiras, e o primeiro contato com o paciente ocorria mais cedo.
Outra diferença importante é que as escolas americanas oferecem apoio médico e psicológico para estudantes sem custos dentro do campus e suporte essencial para prevenir identificar e tratar condições que podem ter impacto na qualidade de vida do estudante sua performance acadêmica.
Quando a temática em questão é a forma de se relacionar com o paciente ou com o familiar, o ensino parece limitar-se apenas à demonstração, por parte do professor, da conduta a ser adotada, prescindindo de orientações verbais. Acredita-se, assim, que essa aprendizagem implícita é a forma de transmitir as normas de conduta da relação médico-paciente e que a formação médica consiste numa ação muito mais ampla do que aprender conhecimentos relativos a processos biológicos e terapêuticos; ela “envolve a compreensão de regras sobre sentimentos, erros e manuseio de nossas falhas; em outras palavras, está relacionada à aquisição de caráter e identidade de médico.
Acredita-se que uma compreensão melhor dos fatores identificados como geradores de angústia entre os estudantes de Medicina possa vir a colaborar para o melhor desempenho no processo de humanização dos cursos de Medicina.
Fontes:
1.      João P. Pacheco,Henrique T. Giacomin, Wilson W. Tam,Tássia B. Ribeiro, Claudia Arab,Italla M. Bezerra,Gustavo C. Pinasco. Mental health problems among medical students in Brazil: a systematic review and meta-analysis. Revista Brasileira de Psiquiatria. 2017;00
2. Giancarlo Lucchetti1 & Rodolfo Furlan Damiano2 & Lisabeth F. DiLalla3 &
Alessandra Lamas Granero Lucchetti1 & Ivana Lúcia Damásio Moutinho1 & Oscarina da Silva Ezequiel1 & J. Kevin Dorsey4 ; Cross-cultural Differences in Mental Health, Quality of Life, Empathy, and Burnout between US and Brazilian Medical Students. July 2017; Academic Psychiatry 2017
3. IFMSA BRAZIL POLICY STATEMENT
SAÚDE MENTAL DO ESTUDANTE DE MEDICINA . Novembro de 2016, Fortaleza, Ceará
4.      Tempski et al.: What do medical students think about
their quality of life? A qualitative study. BMC Medical Education 2012
12:106.
Autor: Rafael Kader.

Ausência paterna e sua relação com o estresse celular em crianças 

Ausência paterna e sua relação com o estresse celular em crianças 

Crianças que não possuem a presença paterna – seja por morte, por abandono, por divórcio ou até por prisão – apresentam maior tendência de apresentarem problemas de saúde. Tal fato ocorre, de acordo com pesquisadores que buscam resposta para essa ocorrência, pelo encurtamento dos telômeros, estruturas de proteção nas extremidades dos cromossomos.
Além de hipóteses sugerirem sua degradação por extremo estresse, já se sabe que os telômeros diminuem com a idade. O estudo mostrou que entre os indivíduos com apenas nove anos de idade, as crianças que perderam o pai tinham telômeros 14% mais curtos do que as crianças cujo pai era presente, informam cientistas no periódicoPediatrics.
Constatou-se maior associação para meninos do que para meninas – principalmente com a perda paterna antes dos 5 anos de idade – e a morte teve o maior impacto nos envolvidos no estudo.
O prejuízo no âmbito psicológico e físico da criança a qual perdeu seu pai é amplamente conhecido. A conexão entre a ausência paterna e os problemas de saúde das crianças está bem documentada sem, contudo, relatos sobre as causas biológicas exatas dos problemas clínicos que as crianças cujo pai está ausente podem enfrentar.
Os telômeros diminuem cada vez que uma célula sofre divisão. Quando os telômeros ficam muito curtos, o crescimento das células para, razão pela qual o tamanho deles é considerado um indicador potencial de envelhecimento celular e da saúde em geral. Algumas pesquisas anteriores associaram telômeros mais curtos ao aumento do risco de vários problemas crônicos de saúde em adultos, como as doenças cardíacas e o câncer.
Para o estudo atual, os pesquisadores examinaram dados sobre a estrutura familiar e os testes de comprimento do telômero em amostras de saliva de 2.420 crianças em 20 grandes cidades norte-americanas. O estudo descobriu que em caso de morte paterna, as crianças tiveram telômeros 16% mais curtos do que as crianças cujo pai é presente. Perder o pai por encarceramento foi associado a telômeros 10% mais curtos, enquanto a ausência do pai por separação ou divórcio foi relacionada com encurtamento de 6% dos telômeros.
A raça ou a etnia dos envolvidos na pesquisa não pareceram interferir no impacto do desaparecimento paterno no tamanho dos telômeros.
Os pesquisadores também avaliaram se a genética influenciaria de alguma maneira no resultado apresentado pela análise constatada. Verificaram, então, que genes específicos, como os relacionados aos níveis de serotonina – um neurotransmissor no cérebro responsável pelo humor, podem explicar parcialmente por que algumas crianças com pais ausentes são mais propensas do que outras a terem telômeros mais curtos.
A qualidade da educação dada pelas mães, por exemplo, e diversos outros fatores não foram levados em consideração no estudo para saber sua influência no encurtamento dos telômeros. Também não foi um experimento controlado realizado no intuito ou de provar a incidência de problemas específicos na saúde das crianças ou como a ausência paterna afeta diretamente o comprimento dos telômeros.
Independente disso, tendo em vista que telômeros mais curtos são marcadores de envelhecimento celular, o estudo conseguiu sugerir uma relação biológica entre a adversidade e um risco de uma série de doenças físicas crônicas, disse o Dr. David Brent, chefe da psiquiatria da criança e do adolescente do University of Pittsburgh Medical Center. Disse também que a importância desse vínculo é tamanha que permitiria cuidados preventivos para as pessoas expostas precocemente a dificuldades intensas.
No caso da morte, em particular, o aconselhamento tanto das mães quanto das crianças pode ajudar a evitar que a perda do pai comprometa a saúde das crianças, acrescentou o Dr. Brent. Pesquisas anteriores mostraram que apenas uma dúzia de sessões concentradas nas competências parentais e nas formas de enfrentamentos das crianças podem encorajar melhores práticas de disciplina e a expressão aberta do luto.
Fonte: Pediatrics e Medscape
Autor: Rafael Kader

APNEIA OBSTRUTIVA DO SONO AUMENTA RISCO DE RETINOPATIA DIABÉTICA

APNEIA OBSTRUTIVA DO SONO AUMENTA RISCO DE RETINOPATIA DIABÉTICA
Estudos realizados na Inglaterra sugerem que indivíduos com apneia do sono e diabetes tipo 2 tem mais do que o dobro de risco de desenvolver Retinopatia Diabética em comparação aos portadores de diabetes que não apresentam distúrbios do sono.


Pesquisadores acompanharam adultos com diabetes tipo 2 ao longo de quatro anos e descobriram que, dentre os que possuíam Retinopatia Diabética mais suave no início, os que apresentavam apneia do sono tinham maior probabilidade de progredir para quadros de maior gravidade com o decorrer do tempo. Foi constatado já no começo do estudo que 43% dos indivíduos com apneia do sono poderiam ter a visão ameaçada pela doença, enquanto apenas 24% dos que não tinham distúrbios do sono apresentavam esse risco.

 
Outros pesquisadores científicos da University of Birmingham confirmaram a tese de que pacientes com diabetes tipo 2 com apneia obstrutiva do sono possuem maiores riscos de desenvolver não só avançados quadros de Retinopatia Diabética, como também danos às funções renais – fatos registrados em outros estudos já publicados. Relataram, ainda, que o diagnóstico precoce de distúrbios respiratórios do sono nesses pacientes diabéticos ajudaria a identificar indivíduos pertencentes aos grupos de risco e, nesse contexto, a permitir aos médicos estratégias de combate às complicações relacionadas a visão de modo a promover prevenção a maiores danos na retina.

A Retinopatia Diabética afeta cerca de 50% dos indivíduos com diabetes. Continua pouco esclarecido, contudo, o que contribui para o seu desenvolvimento ou o que faz a doença piorar.

O mesmo grupo de pesquisadores da University of Birmingham iniciou um estudo com 230 pacientes sem diagnósticos prévios de distúrbios respiratórios, incluindo apneia do sono. Após o monitoramento dos pacientes, 63% dos envolvidos desenvolveram apneia obstrutiva do sono. No início, as taxas de ameaça à visão pela Retinopatia Diabética, de Retinopatia Diabética avançada e de Maculopatia já eram maiores em pacientes com apneia do sono do que naqueles sem o distúrbios. Com o passar do tempo, o triplo do número de pacientes com apneia do sono avançaram para estádios mais avançados da doença em comparação aos que não apresentavam apneia.


A piora do quadro de apneia do sono aumenta o desenvolvimento da Retinopatia Diabética, mas não a velocidade com a qual a doença progride, de acordo com pesquisadores. O uso de oxigênio por meio de pressão positiva contínua na via aérea (CPAP) como tratamento reduz a progressão da doença, de maneira a diminuir a pressão arterial, a melhorar a qualidade do sono e a qualidade de vida do paciente, a amenizar os sintomas da apneia obstrutiva do sono e a reduzir, assim, acidentes de trânsito.

O artigo também cita o trabalho de outros estudiosos, que relataram a relação entre quadros avançados de Retinopatia Diabética com a diabetes tipo 2 associada a apneia obstrutiva do sono ou ao controle inadequado da glicemia. Esses pesquisadores, ainda, concluíram em pesquisas que mulheres possuem maiores riscos de contrair a Retinopatia Diabética – assim como microaneurismas – do que homens, fato provavelmente relacionado com as diferenças hormonais entre os gêneros ou com a maior intensidade inflamatória do organismo feminino.


Fonte: http://www.medscape.com/viewarticle/882574 e Conselho Brasileiro de Oftalmologia

Autor: Rafael Kader

Tudo Sobre Zica

Tudo Sobre Zica
INFECÇÃO CONGÊNITA PELO VÍRUS ZIKA
Eduardo Tiburcio – M9 2016.2
Problemática: a epidemia de Zika e o “boom” de microcefalia
Uma possível relação entre infecção intrauterina pelo vírus Zika (ZIKV) e microcefalia precoce foi inicialmente proposta, baseada na observação de médicos do Nordeste do Brasil, que detectaram um súbito aumento na incidência de nascimentos de crianças microcefálicas, após a identificação da entrada do vírus no país (1, 2, 3).
A penetração do vírus no sistema nervoso central (SNC), ultrapassando a barreira hematoencefálica já foi demonstrada em modelos animais (1, 3, 4). Além da capacidade de afetar o SNC, visto o aumento de 20 vezes na incidência de Síndrome de Guillain-Barré (SGB) segundo relatos do surto de ZIKV na Micronésia bem como pelos casos de SGB após infecção pelo patógeno na Polinésia Francesa (3, 4, 5).
Da perspectiva obstétrica, considerando-se que parte das gestantes dos recém natos com microcefalia tiveram exantema durante a gravidez, a possibilidade de transmissão maternofetal do ZIKV causando danos neurológicos foi levantada. Após a realização de testes diagnósticos em recém natos com microcefalia e outras malformações, a presença do vírus no sangue, no líquido amniótico e em tecidos dos pacientes foi detectada, comprovando a suposição inicial (2, 3).
Atualmente, devido à progressão da extensão dos casos de microcefalia, a situação se tornou extremamente preocupante da perspectiva de saúde pública, visto que apenas 18% dos pacientes infectados são sintomáticos e não há tratamento para a doença (3). Alia-se ainda a dúvida quanto ao período de latência do vírus e a sua capacidade de infectar um possível futuro feto a partir de uma mulher infectada antes da concepção. Assim, torna-se necessária uma abordagem muito cautelosa com monitorização prenatal atenta de todas as gestantes, independentemente de quando se manifestaram sinais de infecção pelo ZIKV ou mesmo em caso de nenhuma clínica ter sido apresentada (3).
O Vírus Zika
Membro da família Flaviviridae, gênero Flavivirus, é um vírus RNA fita simples composto de um capsídeo proteico envolto por um envelope lipídico por meio do qual se liga a proteínas e glicoproteínas da membrana plasmática (1, 3, 4). Dentre as proteínas estruturais do vírus destaca-se a proteína E responsável por etapas fundamentais do seu ciclo de vida, como adesão celular, fusão de membrana e penetração na célula hospedeira (1, 4).
O ZIKV foi inicialmente isolado de macacos Rhesus na floresta Zika em Uganda. Entre os anos 1950 e 1960, os primeiros casos de infecção humana por ZIKV foram confirmados por testes sorológicos em Uganda, Nigéria, Senegal e Tanzânia (1, 3). O vírus se disseminou para a Ásia tendo o primeiro surto importante na Micronésia (Ilha Yap) em 2007 e posteriormente em 2012/2013 na Polinésia Francesa (1, 5).
O ZIKV chegou ao Brasil provavelmente entre 2013 e 2014 quando o país sedeou eventos internacionais como a visita do Papa Francisco com a Jornada Mundial da Juventude, em 2013, e a Copa do Mundo da Fifa e o campeonato de canoagem que contou com a delegação da Polinésia Francesa em 2014 (5).
Transmissão
VETORIAL
O ZIKV é uma arbovirose transmitida principal e originalmente pela picada do mosquito Aedes aegypt assim como outros Flavivirus semelhantes, chikungunya (CHIKV), dengue (DENV), febre amarela (YFV) e encefalite do Oeste Nilo (WNV) (1, 3, 4, 5). Propõe-se transmissão por outras espécies de mosquitos Aedes bem como pelo Culex, no entanto, a capacidade destes outros possíveis vetores transmitirem o vírus ainda não foi comprovada (3, 5).
TRANSPLACENTÁRIA
A partir da relação causal estabelecida entre a elevada incidência de novos casos de microcefalia em recém natos de mães com sinais e sintomas de ZIKAV durante a gestação, levantou-se a hipótese de uma possível transmissão transplacentária com o vírus sendo responsável pelas alterações neurológicas (1, 2, 3, 4, 5). Esta via de transmissão foi confirmada pela detecção do genoma viral no sangue materno, no líquido amniótico, e em tecidos ou fluídos corporais de neonatos com microcefalia (1, 2, 3, 5).
Durante a gestação em mamíferos, a placenta age como a única barreira física e imunológica entre os compartimentos materno e fetal. Trofoblastos humanos primários (THP) consistem em citotrofobastos e sinciciotrofoblastos que são as células chave da barreira, com sinciciotrofoblastos banhados diretamente por sangue materno (Fig1) (4).
THP de placentas a termo são refratários a infecção pelo ZIKV devido a sua liberação constitutiva do antiviral IFNλ1 (4). Além disso, o meio de THP não infectados protegeu células não placentárias de infecção pelo ZIKV e os THP expressaram altos níveis de genes estimulados por interferon (ISG), indicando que IFNλ1 funciona tanto de forma parácrina quanto autócrina para proteger células trofoblásticas e não trofoblásticas (4).
Linhagens celulares de trofoblastos culturadas a partir de enxertos de coriocarcinoma e de vilos coriônicos humanos de primeiro trimestre foram susceptíveis a infecção pelo ZIKV (4). Inversamente, placentas próximas a termo, que formam uma barreira placentária melhor desenvolvida, exibiram maior resistência à infecção. Para infectar sinciciotrofoblastos, o ZIKV precisa evadir as restrições impostas pelo IFNλ1 trofoblástico e outros fatores antivirais não específicos e/ou acessar o compartimento fetal por estratégias alternativas de cruzamento da barreira placentária, pelo menos, a partir do segundo trimestre da gestação. Essas vias podem incluir rotas de infecção não trofoblásticas, como infecção via células imunes, ou transcitose de vírions complexados a imunoglobulinas maternas pelo receptor Fc neonatal (4).
Macrófagos placentários humanos (células de Hofbauer [HC]) foram recentemente descritos como permissivos à infecção pelo ZIKV. Esta célula de defesa inata pode representar um alvo chave na placenta buscado pelo vírus uma
vez penetrado na camada trofoblástica (4). Citotrofoblastos também permitiram replicação do ZIKV, no entanto, com cinética replicatória atrasada e com expressão de ISG. Assim, pode haver uma papel da replicação viral em citotrofoblastos e HC no mecanismo de facilitação da transmissão vertical do ZIKV (4).
Contudo, como sinciciotrofoblastos são refratários à infecção pelo ZIKV, o mecanismo pelo qual o vírus acessa a camada subjacente de citotrofoblastos e HC permanece desconhecido. Vale ressaltar ainda que a placenta humana passa por diversas alterações morfológicas entre o primeiro e o segundo trimestre da gestação, sendo as mais notórias a ausência de contato entre sangue materno e sinciciotrofoblastos no primeiro trimestre e a significativa redução da camada de citotrofoblastos conforme a gravidez progride. Assim, o mecanismo pelo qual o ZIKV é transmitido verticalmente pode ser distinto em diferentes idades gestacionais (4).
Cauchemez et al. (2016) quantificaram e caracterizaram a associação entre a infecção pelo ZIKV na gravidez e microcefalia a partir de dados do surto na Polinésia Francesa entre 2013 e 2014. Dos oito casos de microcefalia analisados, sete ocorreram em um intervalo de tempo de 4 meses após o surto de ZIKV. A partir de um modelo matemático desenhado para predizer tendências temporais, o grupo estimou o risco de infecção congênita pelo ZIKV no primeiro trimestre da gestação em 1%.
Isoladamente, o risco pode parecer baixo ao comparado com outras infecções virais associadas a malformações congênitas: 13% das infecções primárias por citomegalovírus (CMV) na gravidez resultam em doenças congênitas sintomáticas, o risco de síndrome de rubéola congênita varia de 38% a 100% em mães infectadas no primeiro trimestre e globalmente resultados fetais adversos são vistos em 10% das mulheres infectadas por parvovúrus B19 (6). No entanto, uma importante diferença é que a incidência do ZIKV na população em geral pode ser muito alta durante surtos (66% na Polinésia Francesa e 73% na Ilha Yap) (6).
Por outro lado, 1-4% das gestantes são infectadas por CMV, menos de dez casos de rubéola são vistos em grávidas por ano na França e 0,61-1,24% das mulheres em idade fértil são infectadas pelo parvovírus B19. Assim, apesar de a infecção pelo ZIKV ser associada a um baixo risco fetal, ela é uma importante questão de saúde pública (6).
Esta análise sugere fortemente a hipótese de que infecção materna no primeiro trimestre de gravidez está associada a um maior risco de microcefalia (6). Ademais, apesar de a análise ter sido restrita à ligação entre o ZIKV e microcefalia, é importante investigar se o vírus não estaria relacionado a outras complicações neurológicas fetais ou neonatais (6).
OUTRAS
Apesar de controversas e ainda não totalmente esclarecidas, foram propostas ainda possíveis transmissões sexual, pela saliva e por leite materno pelo isolamento do vírus nestas secreções (3, 4, 5). Possível transmissão via transfusão sanguínea foi sugerida e casos suspeitos estão sendo investigados (5).
type II interferon (IFN) responses (Hamel et al., 2015). may be particularly vulnerable to ZIKV infection in the
ZIKV also interacted with DC-SIGN to initiate infection of developing brain (Fig. 1). Both single-cell RNA-sequencing immature Mo-DCs, whereas members of the TIM and TAM and immunohistochemistry analyses confirmed high levels family of phosphatidylserine receptors possibly serve as of expression of the AXL receptor on radial glia cells receptors or attachment factors for other cells; in cutaneous
FIG. 1. ZIKV infection mechanisms and neuropatho- genesis. ZIKV is transmitted via the bite of an infected Aedes mosquito. (A) Both dermal fi- broblasts and epidermal kera- tinocytes are targets of ZIKV infection, potentially transmit- ting infection to dermal den- dritic cells (Langerhans cell), thereby facilitating ZIKV dis- semination. (B) Transplacental delivery of ZIKV to fetus may occur by infection of cyto- trophoblasts or transmigration of infected primary human placental macrophages (Hof- bauer cells), suggesting a novel mechanism for intrauterine transmission. On ZIKV infec- tion, Hofbauer placental mac- rophages secrete type I IFN and upregulate ISGs, although cells remain permissive to ZIKV replication. (C) At late stages of pregnancy, the production of IFNl1 and ISGs by placental syncytiotrophoblasts may exert protective effects inhibiting ZIKV infection. (D) ZIKV di- rectly targets neural progenitor cells during the first trimester of fetal brain development. The TAM receptor AXL may have an important role in ZIKV en- try within neural cells. ZIKV- dependent activation of TLR3- mediated immune responses leads to dysregulation of genes involved in neuronal develop- ment and apoptosis, resulting in severe damage to the em- bryonic brain, including mi- crocephaly. ISGs, interferon stimulated genes; ZIKV, Zika virus. Figure illustrated by David Olagnier using the Ser- vier Medical Art library (www.servier.fr/smart/banque-
dimages-powerpoint). FIGURA 1: MECANISMOS DE INFECÇÃO PELO ZIKV E NEUROPATOGÊNESE. ZIKAV é transmitido pela picada do mosquito Aedes. (A) Tanto fibroblastos dérmicos quanto queratinócitos epidérmicos são alvos da infecção pelo ZIKV, potencialmente transmitindo infecção a células dendríticas na derme (células de Langerhans), o que facilita a disseminação do ZIKV. (B) Passagem transplacentária ao feto pode ocorrer por infecção de citotrofoblastos ou transmigração de macrófagos placentários primários (células de Hofbauer), sugerindo um novo mecanismo para transmissão intrauterina. Na infecção por ZIKV, macrófagos placentários de Hofbauer secretam IFN tipo I e suprarregulam ISGs, apesar de as células permanecerem permissivas à replicação viral. (C) Em estágios tardios da gestação, produção de IFNλ1 e ISGs por sinciciotrofoblastos pode exercer efeitos protetores, inibindo a infecção por ZIKV. (D) ZIKV redireciona alvos de células progenitoras neurais durante o 1o trimestre de desenvolvimento cerebral. O receptor AXL pode ter importante papel na entrada do ZIKV em células neurais. A ativação de resposta imunológica mediada por TLR3 leva à desregulação de genes envolvidos no desenvolvimento neural e à apoptose, resultando em severos danos ao cérebro embrionário, incluindo microcefalia. ISGs: interferon stimulated genes; ZIKV: vírus Zika. Figura ilustrada por David Olagnier usando o Servier Medical Art library (www.servier.fr/smart/banque-dimages- powerpoint).
(Nowakowski et al., 2016); in contrast, other entry receptor
Diagnóstico
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Os critérios clínicos para o diagnóstico dessa virose autolimitada incluem exantema maculopalular pruriginoso mais dois dos seguintes: febre (geralmente baixa de um a dois dias de duração), conjuntivite não purulenta, poliartralgia e edema periarticular (1, 3, 5). Outros sinais e sintomas como mialgia, cefaleia retroorbitária, vômitos e linfonodomegalias podem estar presentes (1, 3, 5).
SOROLOGIA E CARGA VIRAL
A partir deste quadro clínico o diagnóstico deve ser confirmado pela detecção do vírus no sangue. A detecção do RNA viral na fase aguda, até 10 dias do início dos sintomas, por transcrição reversa da reação em cadeia da polimerase (RT-PCR ) é o método de escolha até o momento (1, 3). Sorologia com identificação de imunoglobulina IgM por ELISA tem sido feita mas falso positivos por reação cruzada com DENV tem ocorrido (1, 3).
O teste de biologia molecular também se mostrou eficaz na identificação viral no líquido amniótico e na urina, sendo esta última amostra positiva mesmo após 10 dias do início dos sintomas e término da fase aguda (1, 3).
Complicações: Síndrome Congênita do Vírus Zika
NEUROPATOGÊNESE
Experimentalmente demonstrou-se que fibroblastos dérmicos humanos, queratinócitos epidérmicos e células dendríticas imaturas eram todos permissivos ao ZIKV isolado na Polinésia Francesa. TLR3 foi identificado como o receptor inicialmente envolvido na infecção do ZIKV em fribroblastos humanos (4).
Nowakowski et al. (2016) examinaram o repertório de receptores das células gliais radiais no cérebro fetal envolvido no acoplamento e entrada do ZIKV durante a neurogênese. Diversos genes de receptores de entrada de Flavivirus, incluindo o receptor AXL, estavam aumentados em células gliais radiais, astrócitos, células endoteliais e micróglia, sugerindo que estas populações celulares poderiam ser particularmente vulneráveis à infecção pelo ZIKV no cérebro em desenvolvimento (Fig 1). Tanto sequenciamento de RNA quanto análises imunohistoquímicas confirmaram alto nível de expressão do receptor AXL em células gliais radiais.
O tropismo do ZIKV estende-se a células progenitoras neurais humanas (CPNh). Células tronco pluripotentes humanas induzidas foram infectadas de forma eficaz com ZIKV, aumentando a morte celular e desregulando a progressão do ciclo celular, resultando em redução do crescimento de CPNh em cultura (4). Análise global da expressão gênica das CPNh infectadas demonstrou desregulação transcricional de vias ligadas ao ciclo celular. Estes resultados estabelecem CPNh, população constitutiva do cérebro em desenvolvimento, como alvo de infecção e lesão pelo ZIKV (4).
Outros estudos examinaram os efeitos da infecção por ZIKV em neuroesferas e organoides cerebrais desenvolvidos a partir do crescimento de células tronco neurais humanas. Estes modelos experimentais mimetizam o
desenvolvimento cerebral de modo que neuroesferas representam os estágios mais iniciais da neurogênese enquanto organoides cerebrais correspondem ao neocórtex fetal no primeiro trimestre (4).
CPNh infectadas pelo ZIKV desenvolveram muito poucas neuroesferas e estas apresentaram anormalidades morfológicas com descolamento celular, núcleos apoptóticos e estruturas membranares afinadas, quando comparadas a condições controle (8). Este modelo mimetiza eventos do desenvolvimento cerebral no primeiro trimestre e sugere que infecção pelo ZIKV neste período possa danificar o cérebro em desenvolvimento.
Culturas de organoides cerebrais gerados a partir de células tronco embrionárias humanas mostraram que a infecção por ZIKV compromete o desenvolvimento e inibe severamente o crescimento dos organoides por ativação de resposta imune mediada via TLR3 (9) (Fig 1). Análise do transcriptoma dos organoides cerebrais mostrou desregulação de genes ligados ao desenvolvimento neuronal e a vias apoptóticas mediadas por estimulação via TLR3. Inversamente, a inibição de TLR3 reduziu o fenótipo da infecção por ZIKV, corroborando com os resultados anteriores (9). Este estudo oferece compreensão do mecanismo das bases da microcefalia em recém natos infectados por ZIKV.
Em modelos murinos, cobaias infectadas mais precocemente (3 semanas de vida) mostraram viremia precoce no 2o dia, o ZIKV foi detectado no cérebro no 3o dia e no 6o dia sinais de doença neurológica se manifestaram. Estes animais morreram da doença no 7o dia de infecção. Por outro lado, em cobaias mais velhas (11 semanas de vida), sinais de doença, viremia e perda de peso foram detectados mas os animais se recuperaram no 8o dia de infecção (4).
Para investigação da transmissão transplacentária, ZIKV foi inoculado em cobaias fêmeas após cruzamento nos 6,5o ou 7,5o dias embrionários. O ZIKV infectou as fêmeas danificando a barreira placentária e infectando o feto em desenvolvimento, concomitantemente com infecção trofoblástica, insuficiência placentária e crescimento intrauterino restrito (4).
O conjunto destes resultados experimentais tanto em nível celular como em modelo animal, mostra o tropismo, a capacidade de infecção e de lesão do SNC pelo ZIKV. Além disso, são evidenciados os possíveis mecanismos pelos quais se estabelecem as lesões neurológicas e a consequente microcefalia observada nos neonatos com infecção confirmada pelo vírus. Além disso, os achados sugerem uma maior probabilidade e gravidade do quadro em infecções durante o primeiro trimestre de gestação.
MICROCEFALIA
Microcefalia é definida como o perímetro cefálico occipto-frontal menor que dois desvios padrões da média para idade e sexo (1, 3). Vale ressaltar que microcefalia não é um diagnóstico, mas um achado clínico, devendo a sua etiologia ser sempre investigada (3).
As microcefalias podem ser divididas temporalmente em congênita ou pós- natal, que se desenvolve em geral nos dois primeiros anos de vida, e etiologicamente em genéticas ou adquiridas. Estas englobam os fatores externos/ambientais potencialmente lesivos ao cérebro (1).
Nas microcefalias congênitas adquiridas os fatores agressivos atuam durante o desenvolvimento do cérebro intraútero e incluem as infecções
maternas (toxoplasmose, citomegalovírus, herpes vírus, sífilis, rubéola, HIV e agora o ZikaV), a exposição a drogas/substâncias tóxicas (destaca-se o consumo materno de bebidas alcoólicas, síndrome alcoólica fetal), irradiação, fatores disruptivos que interrompem o desenvolvimento cerebral normal (hemorragia, isquemia, síndrome hipóxico-isquêmica, trauma crânio-encefálico) e carência nutricional (desnutrição materna, insuficiência placentária, hipotireoidismo ou deficiência materna de folato) (1, 3).
As microcefalias congênitas genéticas podem estar associadas a cromossomopatias ou a determinados genes, como na microcefalia autossômica recessiva (1).
Estudo de neuroimagem por tomografia computadorizada (TC) e ressonância nuclear magnética (RNM) de 23 crianças com microcefalia relacionada ao ZIKV mostrou como alterações neurológicas mais frequentes:

  • Calcificações na junção cortical-subcortical (100%) (10).
  • Malformações de desenvolvimento cortical e de sulcos (100%) (10).
  • Ventriculomegalia (100%) (10).
  • Microcefalia com padrão de circunvoluções simplificadas com espessuracortical normal associada a áreas de maior espessura cortical (polimicrogiriaou paquigiria) predominantemente em lobo frontal (10).
  • Redução de volume cerebral (10).
  • Anormalidades de corpo caloso (hipoplasia ou hipogenesia) (10).
  • Mielinização atrasada (10).
  • Dilatação de cisterna magna com ou sem hipoplasia cerebelar (10).ARTROGRIPOSEVan der Linden et al. (2016) analisaram retrospectivamente uma séries de 7 crianças com atrogripose e diagnóstico de infecção congênita presumidamente causada por ZIKV durante a epidemia de microcefalia no Brasil.
    Artrogripose vem do grego “arthro” (articulação) e “gryposis” (em gancho). O termo é frequentemente utilizado para descrever múltiplas contraturas articulares que afetam duas ou mais áreas do corpo. Artrogripose não é um diagnóstico específico, mas um achado clínico, sendo característico de mais de 300 desordens, as quais incluem: doenças neurológicas, defeitos de tecido conjuntivo, anormalidades musculares, limitação espacial intrauterina, comprometimento vascular fetal ou intrauterino e doenças maternas (11). Sendo anormalidades neurológicas uma das causas mais comuns de atrogripose, correspondendo a cerca de 70-80% dos casos (11).
    Até 2015 não havia nenhum relato de infecções congênitas relacionadas a artrogripose em humanos (11). Dois grupos, então, descreveram a associação entre artrogripose e microcefalia em neonatos com infecção congênita presumivelmente por ZIKV (2, 12).
    Na série de casos de Van der Linden et al. (2016), artrogripose não resultou de anormalidades articulares propriamente mas apresentou provável origem neurológica com comprometimento de neurônios motores centrais e periféricos, levando a posturas fixas no útero e consequentemente deformidades. Achados eletromiográficos sugeriram comprometimento crônico de neurônios motores periféricos. Ao passo que RNM mostrou aparente afinamento da medula espinhal e redução nas raízes ventrais do cone medular, corroborando com os achados da eletromiografia. Uma avaliação microscópica intraoperatória sob
anestesia também foi consistente com os achados eletromiográficos e RNM medular.
Todos os sete casos desta série mostraram alterações em neuroimagem, com calcificações predominantemente na junção cortical-subcortical com anormalidades do desenvolvimento cortical e atrofia de tronco cerebral e de cerebelo. Microcefalia e desproporção craniofacial foram comuns, mas não necessariamente presentes em todos os casos (11).
Baseado nestas alterações neurofisológicas e na literatura, foram sugeridos dois possíveis mecanismos: tropismo por neurônios ou células progenitoras neuras com envolvimento de neurônios motores centrais e periféricos ou relação com desordens vasculares (11).
Conduta
Sugeriu-se que a microcefalia relacionada ao ZIKV poderia ser mais agressiva que as demais etiologias. Segundo pesquisa com coorte de 35 bebês nascidos com microcefalia no Brasil, 71% tinham anormalidades severas. Consequentemente, dependendo da intensidade, ela poderia levar a convulsões, deficiências auditivas e visuais, retardo mental e de desenvolvimento até condições ameaçadoras à vida (3). Frente esta situação, o Ministério da Saúde lançou um protocolo em caso de suspeita de Zika em gestantes.
PROTOCOLO DE VIGILÂNCIA E RESPOSTA À OCORRÊNCIA DE MICROCEFALIA RELACIONADA À INFECÇÃO PELO VÍRUS ZIKA – MINISTÉRIO DA SAÚDE, BRASIL

  • Gestante com exantema, independentemente da idade gestacional, configura caso suspeito de Zika, após afastamento de outras causas infecciosas e não infecciosas. Confirmar por teste laboratorial específico para o patógeno pela coleta de duas amostras sanguíneas da grávida: a primeira 3 a 5 dias após início dos sintomas e a segunda 2 a 4 semanas após a primeira amostra. O material apenas será analisado por RT-PCR em caso de sorologia positiva (13).
  • Gestante sem história de exantema que pariu uma criança com microcefalia. Recomenda-se coletar amostra sanguínea materna no momento do diagnóstico da malformação e uma segunda amostra 2 a 4 semanas após a primeira (13).
  • Recém nato com perímetro cefálico abaixo do p3 ou < 32cm: caso suspeito de Zika. Confirmar por amostras positivas para o vírus obtidas de sangue, sangue de cordão umbilical, líquor e placenta coletados ao nascimento. Em caso de sorologia positiva, realizar análise por biologia molecular (13).
  • Natimorto com microcefalia em qualquer idade gestacional: caso suspeito se história de exantema materno durante a gravidez. Confirmação por sorologia materna associada a biologia molecular e imunohistoquímica de 1cm3 de algum órgão da criança (cérebro, fígado, coração, pulmão, rim ou baço) e 3 cm3 da placenta (13).
Perspectivas
Até o momento, não há vacinas capazes de proteger contra o ZIKV nem tratamento específico que impeça transmissão vertical do vírus. Nesse sentido muitos esforços têm sido feitos na busca de novas drogas capazes de impedir a infecção fetal pelo ZIKV.
A epigalocatequina galata (EGCG) isolada em diversos alimentos e presente em grande quantidade especialmente no chá verde tem mostrado intensa atividade antiviral contra diversos vírus, incluindo vírus da imunodeficiência humana, herpes simplex, influenza e vírus da hepatite C. Estes estudos demonstraram que EGCG principalmente impede a entrada dos vírus nas células (14).
Em um estudo, EGCG mostrou redução maior que 90% no número de focus virais quando o ZIKV foi incubado previamente por 1 hora com 200μM de EGCG, indicando que o composto tem potente ação virucida contra o ZIKV (14). Os resultados sugeriram que o composto age diretamente na partícula viral inibindo sua ligação com a célula hospedeira (14).
Estes resultados ainda iniciais, caso venham a se confirmar, representarão uma verdadeira esperança no combate a essa virose emergente responsável por graves casos de infecção neonatal com danos neurológicos severos e irreversíveis.
Considerações Finais
A ermergência do ZIKV trouxe um novo desafio não somente para os médicos como para todos os profissionais de saúde visto a abrangência de manifestações possíveis a partir da sua infecção vetorial e, principalmente, congênita. A infecção vetorial por esta nova arbovirose se mostrou, de maneira geral, menos agressiva e importante do que a por outros Flavivírus como DENV e CHIKV que apresentam quadros agudos mais sintomáticos. No entanto, com a comprovação da infecção congênita pelo ZIKV, a baixa sintomatologia gerou um problema de saúde pública ainda mais grave do que as demais flaviviroses no Brasil.
Microcefalia foi a principal manifestação que sugeriu uma possível transmissão vertical do ZIKV devido à relação temporoespacial entre o aumento do seu número de casos e o surto de Zika no Nordeste do Brasil. Comprovada a infecção congênita pelo vírus e a sua transmissão transplacentária, esta condição passou a ser sinônimo de doença congênita por ZIKV. No entanto, a doença vai além da microcefalia e outros sinais e sintomas foram descritos, como deficiências visuais e auditivas e sintomas ausentes em outras infecções congênitas, como artrogripose que pode ocorrer na presença ou ausência de microcefalia. Dessa forma, sugere-se utilizar Síndrome de Zika Congênita como forma de expressar o conjunto de manifestações causadas pela transmissão vertical do ZIKV (11).
Microcefalia e artrogripose não são diagnósticos definitivos, mas manifestações clínicas que devem ter sua etiologia esclarecida (3, 11). Estas duas condições se mostraram, até o momento, como as principais complicações neurodegenerativas relacionadas à infecção congênita pelo ZIKV. Dessa forma,
atualmente, deve-se passar a considerar síndrome de Zika congênita nos seus extensos diagnósticos diferenciais.
Apesar de o risco fetal de síndrome de Zika congênita ser relativamente baixo (1%), quando comparado a outras infecções congênitas (10-100%), a sua alta incidência durante períodos de surtos cria um importante problema de saúde pública (6). A situação se agrava em caso de infecção materna no primeiro trimestre gestacional, o que aumenta o risco de transmissão maternofetal e propicia alterações mais graves com maior morbi-mortalidade (4, 6).
Apesar de trabalhos apontarem compostos naturais como possíveis tratamentos promissores (14), ainda não há terapia específica para a doença, sendo a prevenção a principal forma de combater o ZIKV. Assim, reforça-se a necessidade cada vez maior de medidas de promoção de saúde com melhoria de condições habitacionais, redução do lixo urbano e aumento da cobertura de saneamento básico para se evitar condições favoráveis à reprodução do mosquito Aedes aegypt e reduzir a incidência da transmissão vetorial que inicia o ciclo problemático.
Bibliografia
  1. Nunes M L, Carlini C R, Marinowic D, Neto F K, Fiori H H, Scotta M C, et al. Microcephaly and Zika virus: a clinical and epidemiological analysis of the current outbreak in Brazil. J Pediatria (Rio J) 2016;92(3): 230-240
  2. Melo A S O, Malinger G, Ximenes R, Szejnfeld P O, Sampaio S A, Filippis A M B. Physician Alert: Zika virus intrauterine infection causes fetal brain abnormality and microcephaly: tipo f the iceberg? Ultrasound Obstet Gynecol 2016; 47: 6-7.
  3. De Carvalho N S, De Carvalho B F, Fugaça C A, Dóris B, Biscaia E S. Zika virus infection during pregnancy and microcephaly occurence: a review of literature and Brazilian data. BRAZ J INFECT DIS 2016; 20(3): 282-289.
  4. Olaginer D, Muscolini M, Coyne C B, Diamond M S, Hiscott J. Mechanisms of the Zika Virus Infection and Neuropathogenesis. DNA AND CELL BIOLOGY 2016; 35(8): 367-372.
  5. Possas C. Zika: what we do and do not know based on the experiences of Brazil. Epidemiology and Health 2016; 38: e2016023.
  6. Cauchemez S, Besnard M, Bompard P, Dub T, Guillemette-Artur P, Eyrolle- Guignot D, et al. Lancet 2016; 387: 2125-32.
  7. Nowakowski T J, Pollen A A, Di Lullo E, Sandoval-Espinosa C, Bershteyn M, Kriegstein A R. Expression analysis highlights AXL as a candidate Zika virus entry receptor in neural stem cells. Cell Stem Cell 2016; 18: 591– 596.
  8. Garcez P P, Loiola E C, Madeiro da Costa R, Higa L M, Trindade P, Delvecchio R, et al. Zika virus impairs growth in human neurospheres and brain organoids. Science 2016; 352: 816–818.
  9. Dang J, Tiwari S K, Lichinchi G, Qin Y, Patil V S, Eroshkin A M, et al. Zika virus depletes neural progenitors in human cerebral organoids through activation of the innate immune receptor TLR3. Cell Stem Cell 2016 [Epub ahead of print]; DOI: 10.1016/j.stem.2016.04.014.
  10. Aragão M F V, Van der Linden V, Brainer-Lima A M, Coeli R R, Rocha M A, Da Silva P S, et al. Clinical features and neuroimagin (CT and MRI) findings in presumed Zika virus related congenital infection and microcephaly: retrospective case series study. BMJ 2016; 353: i1901.

11.Van der Linden V, Filho E L R, Lins O G, Van der Linden A, Aragão M F V V, Brainer-Lima A M, et al. Congenital Zika syndrome with arthrogryposis: retroscpective case series study. BMJ 2016; 354: i3899.

  1. Schuler-Faccini L, Ribeiro E M, Feitosa I M L, et al. Brazilian Medical Genetics Society–Zika Embryopathy Task Force. Possible Association Between Zika Virus Infection and Microcephaly–Brazil, 2015. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2016; 65: 59-62.
  2. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis. Protocolo de vigilância e resposta à ocorrência de microcefalia relacionada à infecção pelo vírus Zika. Brasília: Ministério da Saúde; 2015, 55 pp.
  3. Carneiro B M, Batista M N, Braga A C S, Nogueira M L, Rahal P. The green tea molecule EGCG inhibits Zika virus entry. Virology 2016; 496: 215-218.

Deficiência adquirida do fator de von Willebrand e insuficiência aórtica pós troca valvar

Deficiência adquirida do fator de von Willebrand e insuficiência aórtica pós troca valvar

Um artigo recentemente publicado no New England Journal of Medicine (NEJM), destacado no editorial da revista, correlaciona a insuficiência aórtica após troca valvar percutânea e níveis reduzidos de multímeros do fator de von Willebrand de alto peso molecular (MFVWAPM).
Segundo o estudo, cerca de 10% a 20% dos pacientes com estenose aórtica desenvolvem insuficiência aórtica após a implantação da valva protéstica. Isto ocorre porque a valva mecânica é inserida dentro da valva original e é dilatada contra esta pela expansão do balão do cateter. Isto faz com que o acomodamento não seja perfeito, e às vezes podem existir vazamentos entre a prótese e a valva aórtica verdadeira.
O fator de von Willebrand é secretado pelo endotélio, principalmente na sua forma compacta e “emaranhada”, que são os multímeros de alto peso molecular. Esta conformação da molécula não interage com as plaquetas. No entanto, quando há lesão vascular, os MFVWAPM circulantes se ligam ao colágeno do subendotélio no sítio lesado e sofrem uma alteração de sua forma, alongando-se. Isto expõe os sítios de ligação responsáveis pela adesão e ativação das plaquetas.
Todavia, isto só ocorre de forma eficaz em situações em que há pouco turbilhonamento na circulação sanguínea. Em situações que o estresse de cisalhamento é elevado (i.e., estenose e insuficiência aórtica, miocardiopatia hipertrófica, uso de ECMO, etc.), o fator de von Willebrand de alto peso é degradado rapidamente degradado em formas de peso molecular inferior, perdendo sua capacidade de se ligar ao colágeno e de promover a adesão plaquetária.
Os pesquisadores do artigo demonstraram que os níveis de MFVWAPM do sangue estão baixos quando há insuficiência aórtica posterior a troca valvar. De maneira semelhante, após a correção do distúrbio, os níveis desta proteína se elevam de forma pronunciada, POUCOS MINUTOS após a redilatação da valva ou substituição por uma segunda prótese.
Eles também usaram um aparelho que analisa a função plaquetária. O tempo de hemostasia mensurado pelo aparelho apresentou comportamento semelhante à mensuração do MFVWAPM sérico. Ambos os métodos apresentaram sensibilidades e especificidades elevadas.
Uma vez que os métodos atuais permitem detectar a insuficiência aórtica somente após o cateterismo, estes novos métodos podem fazer com que o diagnóstico seja feito com segurança ainda dentro da sala de hemodinâmica.
Fonte: Van Belle E, Rauch A, Vincent F, et al. Von Willebrand Factor Multimers during Transcatheter Aortic-Valve Replacement. The New England journal of medicine. 2016;375:335-344.
 

Menor incidência de asma em ambientes ricos em germes

Menor incidência de asma em ambientes ricos em germes

Um pequeno estudo recentemente demonstrou a associação entre ambientes ricos em micróbios e incidência menor de asma.
Os pesquisadores compararam 30 crianças Amish com outras 30 de outro grupo religioso da mesma ancestralidade, e portanto de herança genética semelhante. No entanto, a segunda população adota hábitos mais modernos, enquanto os Amish vivem um estilo de vida tipicamente rural, não fazendo uso de tecnologia.
O estudo revelou que a incidência de asma nas crianças Amish não só era menor (cerca de 1/4 em relação ao outro grupo) como também elas eram mais expostas aos germes do ambiente. Mais ainda, elas apresentavam mais neutrófilos, menos eosinófilos, níveis de IgE mais baixos e menor incidência de reações atópicas.
Fonte: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1508749

Tratamento do diabetes e risco de hipoglicemia

Tratamento do diabetes e risco de hipoglicemia

Existem diversos hipoglicemiantes orais disponíveis para o tratamento do DM II. No entanto, uma meta-análise demonstrou que embora todas elas sejam eficazes, algumas drogas apresentam um risco menor de provocar hipoglicemia.
Sem entrarmos em detalhes, o estudo apenas reforçou as recomendações atuais, ou seja: idealmente usa-se a metformina como droga de primeira linha e adiciona-se outros agentes caso haja necessidade de um controle glicêmico mais intenso.
Isto porque:

  • A mortalidade tanto geral quanto por condições cardiovasculares é aproximadamente igual independente do fármaco usado.
  • Em monoterapia, algumas drogas se sobressaem como hipoglicemiantes mais potentes. Dentre elas, a metformina é a que apresenta o menor risco de falência do tratamento.

Fonte: Palmer SC, Mavridis D, Nicolucci A, et al. Comparison of Clinical Outcomes and Adverse Events Associated With Glucose-Lowering Drugs in Patients With Type 2 Diabetes: A Meta-analysis. JAMA. 2016;316(3):313-324. doi:10.1001/jama.2016.9400.

Trimetoprim-sulfametoxazol versus placebo nos abscessos de pele

Trimetoprim-sulfametoxazol versus placebo nos abscessos de pele

Ao mesmo tempo que nos EUA o número de casos de infecções de pele mais que dobrou entre a década de 90 e os anos 2000, percebeu-se que o MRSA adquirido na comunidade (CA-MRSA) é o principal agente etiológico das infecções purulentas de pele. A principal medida terapêutica dos abscessos cutâneos é a drenagem, mas os antibióticos também são usados, notavelmente o trimetoprim-sulfametoxazol (cotrimoxazol). Entretanto, não é claro na literatura se o uso adjuvante deste antibiótico com a drenagem é benéfico ou não. Alguns pequenos estudos mostraram que o cotrimoxazol como complemento à drenagem não traz benefício algum, mas faltam estudos maiores que possam avaliar melhor essa questão.
Este estudo duplo-cego recrutou 1.265 pacientes atendidos em  serviços de emergência dos EUA entre Abril de 2009 e Abril de 2013 afim de elucidar essa dúvida. Todos eles foram submetidos à drenagem, sendo que 636 receberam cotrimoxazol adjuvante enquanto 629 receberam placebo. Ao final do estudo, foram usados os dados de 509 pacientes do grupo controle e 504 do grupo em tratamento.
Esta pesquisa concluiu que o grupo tratado se beneficiou do uso de cotrimoxazol. Este grupo apresentou maior índice de cura, além de uma menor incidência de complicações. Os efeitos adversos foram um pouco mais frequentes, mas somente sintomas gastrointestinais inocentes. Como a droga apresenta um baixo custo, seu uso é útil visto ele reduz os possíveis custos futuros como reatendimentos, hospitalizações e drenagens cirúrgicas de abcessos que podem complicar na evolução.
Os pacientes foram tratados com cotrimoxazol na dose de 80mg de trimetoprim + 400mg de sulfametoxazol, 4 comprimidos duas vezes ao dia como orienta as recomendações atuais.
 
Fonte: Talan DA, Mower WR, Krishnadasan A, Abrahamian FM, Lovecchio F, Karras DJ, et al. Trimethoprim–Sulfamethoxazole versus Placebo for Uncomplicated Skin Abscess. New England Journal of Medicine. 2016;374(9):823-32.

Zika vírus

Zika vírus

O vírus zika é um parente do vírus da dengue e da febre amarela presente na África e sudeste Asiático há décadas.  Posteriormente em 2013 a doença causou uma epidemia nas ilhas do Pacífico e em 2015 alcançou a América do Sul. Classicamente descrita como uma doença de curso benigno que se apresenta como um estado febril comum a muitas outras infecções, atualmente avalia-se uma possível relação entre infecção em pacientes grávidas e desenvolvimento de microcefalia nos filhos dessas mães. Mais ainda, notou-se que alguns pacientes desenvolvem síndrome de Guillain-Barré (SGB) pela infecção do vírus. Entretanto, não há ainda evidências consistentes na literatura que suportem essas hipóteses. O que temos até agora são apenas relatos de caso, mas não grandes estudos. Outra hipótese é a transmissão da doença por via sexual.
Transmissão

  • Principalmente por picada de mosquito Aedes aegypti infectado
  • Por hemotransfusão
  • Transmissão vertical
  • Potencialmente por via sexual (vírus já foi detectado no sêmen)

Apresentação

  • Estima-se que até 80% das infecções são subclínicas ou leves
  • Incubação de 3 a 12 dias
  • Paciente pode apresentar febre, conjuntivite, artralgia, mialgia, exantema, prurido, cefaléia, dor retroorbitária e edema
  • Clínica dura de 2 a 7 dias
  • Diagnósticos diferenciais: dengue, chikungunya, sarampo, febre escarlate, riquetsiose, leptospirose, rubéola e sífilis secundária
  • Até o momento menos de 10 pacientes foram ao óbito pela infecção do zika, e somente 3 morreram em consequência da SGB

Definição de caso suspeito segundo a OPAS

  • Exantema ou febre acima de 37,2ºC acompanhada de qualquer um dos fatores abaixo
    • Artralgia ou mialgia
    • Conjuntivite não purulenta
    • Hiperemia conjuntival
    • Cefaléia
    • Mal estar

Exames confirmatórios

  • Detecção de RNA viral em amostras de sangue por PCR

Conduta

  • Tratamento é de suporte
  • Não há qualquer recomendação acerca de quais drogas são as mais adequadas para o alívio sintomático

 
Falaremos do vírus zika em pacientes gravidas em um artigo futuro.
 
Fonte: Ahmad Shazaad S Y, Amin Tejal N, Ustianowski Andrew. Zika virus: management of infection and risk