Caso Clínico V

Caso Clínico V

Identificação: MGS, 71 anos, masculino, branco, motorista, casado, residente no RJ, natural de Queimados-RJ.
QP: “Falta de ar”.
HDA: Nos últimos 15 anos trabalhava normalmente, até que aproximadamente há 1 ano percebeu dispneia progressiva aos grandes para médios esforços, enquanto nos últimos 2 meses refere surgimento de edema de MMII além de ortopneia. Conta que acorda no meio da noite com muita falta de ar e precisa sentar para obter alívio.
AD: Nega alergias. Não usa nenhuma medicação regularmente. Nos últimos 2 meses refere uso irregular de furosemida para alívio do edema de MMII. Nunca precisou usar anticoagulantes. Nega episódio de síncope, porém não tem feito esforço físico nos últimos meses.
HPP: Endocardite bacteriana há 15 anos com necessidade de cirurgia cardíaca, para troca valvar. Sabe informar que implantou uma prótese biológica.
H Fisiológica: nasceu de parto normal e a termo, desenvolvimento e crescimento normais.
H Familiar: Pai faleceu de AVE, era hipertenso. Mãe viva e saudável bem como os 2 filhos e esposa.
H da Pessoa: Reside com a família em casa com boas condições de saneamento. Nega tabagismo. Etilista social.
Exame físico: PA=130×80 mmHg, PR= 82 bpm, FR= 22irpm, Tax= 36,7°C. Fácies atípica, lúcido e cooperativo ao exame. Sem TJP à inspeção. Pulsos carotídeos simétricos, com frêmito discreto melhor perceptível em carótida E. Sopros em ambas as carótidas.
ACV: Ictus de VE propulsivo, 1 polpa digital no 5o EIE na LHCE. Sem íctus de VD palpável. Sopro
sistólico (3+/6+) com reforço mesossistólico predominante em focos da base, mais intenso no 3º EIE paraesternal.
AR: tórax atípico com cicatriz de esternotomia e discreta ginecomastia bilateral. MVUA com estertoração crepitante em ambas as bases pulmonares.
Abdome: globoso, fígado palpável, com borda fina e hepatimetria de 12cm. Discreto refluxo hepatojugular.
MII: edema +/4+ com cacifo em região pré-tibial e perimaleolar bilateralmente.
1) Qual a lesão orovalvar mais provável?
Estenose aórtica.
2) Em pacientes com esse tipo de lesão cite um sinal periférico característico:
Pulso parvus tardus.
3) Como essa lesão orovalvar explica as alterações do ictus cordis desse paciente?
A estenose aórtica causa aumento da pós-carga, levando a hipertrofia do VE como mecanismo adaptativo. O ictus propulsivo reflete essa hipertrofia.
4) Cite 2 alterações do exame clínico (presentes ou não no paciente da questão) que possam indicar gravidade desse tipo de lesão orovalvar:
Ictus propulsivo, presença de B4, desdobramento paradoxal de B2 e hipofonese de A2.
5) Qual o significado da alteração encontrada na ausculta respiratória desse paciente?
EAP, decorrente de hipertensão venocapilar pulmonar, por aumento da pressão do AE, devido a disfunção diastólica de VE causada por sua hipertrofia.
6) Como se explicaria o refluxo hepatojugular no paciente em questão?
Devido a IVD, com o aumento do retorno venoso na manobra, este não consegue se adaptar ao volume recebido, causando congestão retrograda, percebida pelo ingurgitamento jugular.
7) Qual a denominação da queixa noturna deste paciente de “acordar no meio da noite com falta de ar”. Explique sua fisiopatologia:
Dispneia paroxística noturna. Ao deitar, aumenta-se o fluxo de sangue para o pulmão por aumento do retorno venoso que também proporciona reabsorção do edema de MMII. Esse aumento do retorno venoso piora a congestão pulmonar existente por causa da IVE. Esse é o mesmo mecanismo da ortopneia, todavia durante o sono, há uma menor sensibilidade do centro respiratório a esses estímulos que geram dispneia, por isso o paciente dorme por certo tempo e acorda com uma dispneia intensa.

Caso Clínico II

Caso Clínico II

Identificação: CBA, 56 anos, masculino, branco, casado, natural do Ceará, morador do Rio de
Janeiro (Tijuca) há 30 anos, assessor de vendas.
Queixa Principal: “Desmaio”
História do Doença Atual: Há 6 anos apresentou precordialgia em aperto relacionada a esforço
(relações sexuais). Procurou um médico, sendo medicado com beta-bloqueador, nitrato e
aspirina. Evoluiu com melhora. Porém, durante esforços um pouco mais intensos sentia “ardência
precordial”. Há 2 horas passou mal no trabalho tendo sido levado desacordado a uma UPA e,
em seguida, transferido para a emergência do HUCFF. Na UPA foi realizado ECG que revelou
infarto agudo do miocárdio.
Anamnese Dirigida: Sem interesse.
HPP: Doenças comuns da infância, apendicite quando jovem, alergia a camarão. Nega
diabetes, hipertensão. Refere colesterol elevado.
H Familiar: Pai falecido de IAM aos 49 anos. Mãe hipertensa e diabética, já foi submetida à
revascularização miocárdica. Dois irmãos falecidos por IAM.
H Pessoa: Estressado no trabalho e em casa. Trabalha em revenda de automóveis usados.
Sedentário. Tabagista de 2 maços/dia (80 maços/ano). Etilista social (sic). Alimentação variada,
não faz dieta especifica. Mora em apartamento alugado com a esposa e três filhas.
Ao exame: Sonolento, fácies de dor aguda, palidez, hipohidratado +/4+, cianótico ++/4+,
anictérico, enchimento capilar retardado, extremidades frias. PA – 82/44mmHg deitado FC –
112bpm com algumas extrassístoles FR – 32 irpm Tax – 35, 4oC.
Orofaringe normal. Turgência jugular a 60o. Diâmetro antero-posterior do tórax aumentado. MV
universalmente reduzido. Sofrimento traqueobrônquico ao tossir. Estertores finos em 2/3 em
ambos os hemitoraces. Ictus cordis no 5oEIE na LHCE, frêmito palpável na ponta. Ritmo cardíaco
irregular por extrassístoles, em 3T(B4), sopro sistólico de difícil ausculta e caracterização,
localizado a região de foco mitral. Abdome e membros inferiores sem alterações.
Laboratório:
Glicose – 120mg/dL, uréia – 49 mg/dL, creatinina – 1,45mg/dL, sódio – 144meq/L, potássio
3,1mEq/L, troponina e CK massas elevadas. Hms – 4,44 milhões, Hb – 14,3g/dL, Hto – 44%,
Leucócitos – 14500/mm3 com a seguinte diferencial – 0/0/0/0/12/72/12/4, plaquetas –
350.000/mm3.
1) Qual o diagnóstico do distúrbio hemodinâmico apresentado pelo paciente?
Choque cardiogênico.
2) Quais as hipóteses diagnósticas para o sopro na ausculta do paciente e suas possíveis
patogêneses?
Sendo um sopro sistólico e melhor audível no foco mitral, as possíveis lesões são: estenose aórtica
e insuficiências mitral ou tricúspide.
As insuficiências mitral ou tricúspide podem ser decorrentes do infarto de músculos papilares.
A estenose aórtica é compatível com o quadro de dislipidemia do paciente e com a historia de
tabagismo importante, que podem causar aterosclerose. Essa lesão pode levar a hipertrofia do
VE, aumentando a demanda metabólica e ainda dificultando a perfusão.
OBS: a ausência de Ictus propulsivo pode ser explicada por infarto do VE.
A estenose aórtica contribuiria para o infarto, já as insuficiências mitral e tricúspide seriam
consequências do infarto.
3) O paciente deste caso clínico apresenta aterosclerose coronariana. Cite pelo menos 6 fatores
de risco para esse doença.
Dislipidemia, tabagismo, história familiar, idade (homem acima de 45 e mulher acima de 65
anos), sedentarismo e estresse psicossocial.
OBS: HAS, diabetes e obesidade também são fatores de risco.
4) Quais as suas hipóteses diagnósticas para a cianose do paciente?
EAP (estertores finos em 2/3 inferiores de ambos os hemitóraces), ICC (explicado pela TJP) e o
próprio quadro de choque (vasoconstrição periférica).
5) Qual a explicação para B4 da ausculta do paciente?
B4 significa diminuição da complacência da parede do ventrículo, isso pode ocorrer por
hipertrofia (por sobrecarga de pressão, corroborando para o diagnóstico de estenose aórtica)
ou por um processo isquêmico de longo prazo causando prejuízo do relaxamento diastólico.

Caso Clínico I

Caso Clínico I

Identificação: OPL, 28 anos, masculino, branco, natural do RJ, gari, casado, reside em Bangu.
QP: “Falta de ar”
HDA: Há 1h sofreu atropelamento por automóvel. O trauma incidiu sobre o lado D do tórax e
MID. Evoluiu com dispneia intensa e apresenta forte dor no membro referido. Trazido para
emergência através de ambulância do Corpo de Bombeiros.
AD: NDN
HPP: Nega DM ou HAS. Previamente hígido.
H Fisiológica: Crescimento e desenvolvimento normais. Puberdade aos 14 anos.
H Familiar: Mãe viva com 68 anos, saudável. Pai falecido aos 55 anos com CA de cólon. 1 irmão
saudável.
H da Pessoa: Tabagista de meio maço de cigarros/dia há 8 anos. Nega etilismo. Boas condições
de alimentação e moradia.
Exame físico: Paciente com múltiplas lesões cortocontusas em tórax e face. Agitado.
Taquipneico, com uso de musculatura acessória cervical e tiragem subcostal. Palidez
cutaneomucosa, sudorese difusa, hipohidratado 3+/4, cianótico 3+/4, anictérico, afebril,
enchimento capilar lentificado, extremidades frias.
PA= 70×40 mmHg BD deitado, FC= 130 bpm, FR= 38 irpm, Tax= 35°C.
Cabeça e pescoço: NDN. ACV: RCR 2T, bulhas hiperfonéticas, sem sopros.
Tórax: redução da expansibilidade à D, FTV abolido, som timpânico à percussão e MV abolido
em hemitórax D. Ausência de RA.
Abdome sem alterações.
MID: fratura femoral exposta com sangramento ativo abundante da ferida.
Laboratório: Hemograma: Hto= 40%, Hb= 12 g/dl, leucócitos 10.000/mm3 com a seguinte fórmula
leucocitária: 0/0/0/1/14/77/3/5.
Gasometria arterial: pH= 7,19; HCO3= 18 mol/L; PaCO2= 60 mmHg;
BE= -4,9 mmol/L; PaO2= 69 mmHg; sat= 80%
1) Quais os 2 diagnósticos funcionais principais?
Choque hipovolêmico e insuficiência respiratória.
2) Quais os achados do exame físico que corroboram para cada um dos diagnósticos acima?
Choque hipovolêmico: palidez cutaneomucosa, sudorese difusa, hipohidratado, cianose,
enchimento capilar lentificado, extremidades frias, hipotensão, taquicardia e hipotermia.
Insuficiência respiratória: sudorese difusa, cianose, taquicardia, taquipneia e sinais de esforço
respiratório.
3) Quais as alterações encontradas no DC e RVP nesta condição hemodinâmica?
Diminuição do DC e aumento da RVP.
4) Qual a síndrome pleuropulmonar identificada ao exame físico?
Pneumotórax.
5) Interprete o distúrbio ácido-base demonstrado na gasometria arterial:
Acidoses respiratória e metabólica.
6) Como explicar a contagem eritrocitária identificada ao hemograma deste paciente?
A contagem eritrocitária está bem próxima do normal, compatível com um quadro de
hemorragia aguda, na qual há perda de plasma e de elementos figurados do sangue.
7) Em termos psicossociais, nesse tipo de atendimento de urgência, o que cabe ao médico
fazer?
Em primeiro lugar, tranquilizar o paciente, informando-lhe sobre seu estado e o que será feito
para tratá-lo. Além disso, é fundamental buscar o contato de familiares, para avisar sobre o
acidente e o estado do paciente.

Caso Clínico: Hipertireoidismo

Caso Clínico: Hipertireoidismo

CASO CLÍNICO HIPERTIREOIDISMO
Identificação: AS, 35 anos, feminino, parda, solteira, natural e moradora do Rio de Janeiro, do lar.
Queixa Principal: “Aumento do Pescoço”
História da Doença Atual: Paciente refere que após aborrecimento familiar iniciou quadro de
grande ansiedade e nervosismo. Refere ainda emagrecimento de 8 kg nos últimos 6 meses,
sudorese intensa, mais calor que o habitual e palpitações constantes. Medicada com
medicamentos ansiolíticos por “amiga”, sem grande melhora. Há uma semana reparou que o
pescoço estava inchando, tendo então procurado o médico.
Anamnese Dirigida: Sem Interesse
H Familiar: Irmã com febre reumática e doença mitral (estenose), outra irmã com psoríase.
H Pessoa: Nunca fumou, nunca ingeriu bebida alcoólica. Alimentação variada. Mora com os
pais e duas irmãs.
Exame Físico: Lúcida, orientada no tempo e no espaço, emagrecida, ligeiro tremor de
extremidades, hipocorada +/4+, normohidratada, acianótica, anictérica, afebril, pele quente e
úmida. PA – 150/60 mmHg, PR – 110 bpm, FR – 22 irpm, Tax 36,8oC Oftalmopatia do tipo infiltrativo,
orofaringe normal. Tireoide aumentada de tamanho simetricamente, com consistência firme
indolor a palpação e com bordos bem definidos. Expansibilidade da parede torácica normal.
FTV normal. MV universalmente audível sem ruídos adventícios. RCI (fibrilação atrial) em 3T.
Dissociação pulso precórdio. Sem sopros. Abdome indolor, sem hepatoesplenomegalia. Edema
pré-tibial de MMIIs.
Laboratório: Hms – 4,4 milhões, Hb – 13,5g/dL, Hto – 40%, Leucócitos – 8000/mm3,
0/1/0/0/5/60/24/10, plaquetas – 150.000/mm3.
1) Qual a principal hipótese de diagnóstico funcional do quadro clínico da paciente?
Tireotoxicose por hipertireoidismo.
2) Cite três causas de aumento difuso da glândula tireoide.
Bócio carencial (deficiência de iodo), adenoma hipofisário secretor de TSH, Doença de Graves, tireoidite de Hashimoto em estágio inicial.
3) Qual deve ser a terceira bulha notada durante a ausculta cardíaca: B3 ou B4? E qual o
mecanismo de produção deste terceiro som?
B3 (não pode ser B4 pois não há contração atrial). A B3 se origina do choque da coluna de
sangue proveniente do enchimento ventricular rápido, com o volume residual dentro do
ventrículo. Acontece em situações onde ha disfunção sistólica do ventrículo, com diminuição da
fração de ejeção e aumento do volume diastólico inicial.
4) Que sinais do exame físico especifico do pescoço levariam a suspeita diagnóstica de uma
processo maligno de tireoide?
Tamanho aumentado assimetricamente ou não, consistência endurecida, superfície irregular,
bordos mal delimitados, imóvel e com presença de linfonodos vizinhos sugestivos de metástase.
5) A irmã da paciente tem estenose mitral, Qual o tempo (sistólico ou diastólico), a sede (local
de maior intensidade), a propagação, a intensidade (forte, fraco etc), a tonalidade (agudo ou
grave), e o timbre (áspero, rude etc) do sopro de estenose mitral?
Sopro diastólico (mesodiastólico com reforço pré-sistólico), mais audível em foco mitral, sem
padrão de irradiação característico, de intensidade variável, tonalidade grave e timbre em
ruflar.
Autor: Rafael Kader

Questão da semana: edema no joelho

Questão da semana: edema no joelho

Um homem de 20 anos se apresenta com dor e edema em joelho direito. O edema surgiu há 3 semanas. Ele também se queixa de prurido ocular, vermelhidão nos olhos e dor lombar à esquerda de início 2 semanas atrás. ele nega qualquer tipo de trauma. Sua história clínica inclui um tratamento para clamídia 6 semanas atrás. Ele possui um histórico de retocolite ulcerativa na família de seu pai. O exame físico revela uma injeção conjuntival bilateral. O paciente também anda mancando e possui um grande derrame articular no joelho direito. Qual é o provável diagnóstico?
A. Espondilite anquilosante
B. Atrite psoriática
C. Atrite reativa
D. Artrite reumatoide
E. Lúpus eritematoso sistêmico
 
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Resposta: Letra C, artrite reativa.
A artrite reativa, também conhecida como síndrome de Reiter, está associada ao HLA-B27. A condição ocorre após infecções, especialmente aquelas relacionadas a Shigella, Clamídia,  Salmonella e Campylobacter. Tipicamente, 3 sistemas são acometidos: olhos, sistema genitourinário e sistema mioesquelético. O tratamento envolve antibióticos para a infecção e AINEs para alívio sintomático.

ECG: DPOC descompensado

ECG: DPOC descompensado

Um homem de 54 anos se apresenta na emergência com uma exacerbação da sua DPOC. Ele foi tratado com corticoide IV e inalatório. Embora ele tenha melhorado do ponto de vista respiratório, ele evoluiu com taquicardia; um ECG abaixo foi obtido.
ECG1
A. Taquicardia reentrante nodal
B. Taquicardia atrial com condução AV variante
C. Flutter atrial com condução AV variante
D. Fibrilação atrial
E. Taquicardia sinusal com fenômeno de Wenckebach
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Resposta: letra E.
Fonte: http://www.medscape.com/viewarticle/866945_2

Questão da semana: constipação

Questão da semana: constipação
Uma menina de 3 anos de idade é trazida no ambulatório por constipação. Até 3 meses atrás, ela evacuava fezes macias diaramente. A última evacuação da criança foi hoje pela amanhã. A mãe relata que ela faz muito esforço no banheiro e também se queixa e dor. Ela também observou raias de sangue vivo nas fezes duas vezes no mês passado. A dieta da paciente é constituída basicamente de carne, batata e macarrão. Ela não se alimenta de frutas ou vegetais e bebe 4 copos de água por dia. Qual a conduta mais adequada?
A. Colonoscopia
B. Inserir fibras e água na dieta
C. Enema
D. Polietileno glicol
Resposta: letra B
Na criança com constipação, a primeira medida a ser tomada é inserir fibras na dieta, pois na grande maioria das vezes a falta de fibra é a causa da condição. Caso não ocorra melhora após essa medida, podemos lançar mão do polietileno glicol. O enema é usado quando há impactação das fezes. Não é o caso que vemos aqui, pois a criança evacuou no mesmo dia.

Questão: sangramento gengival

Questão: sangramento gengival

Um paciente apresenta a seguinte lesão oral abaixo. Qual deficiência vitamínica está presente?
escorbuto
 
 
 
 
 
 
 
 
Resposta: Vitamina C
Explicação: A deficiência de vitamina C, também conhecida como escorbuto, foi classicamente identificada nos marinheiros das grandes navegações, pela sua dieta pobre em frutas cítricas e outras fontes dessa vitamina. Atualmente é uma condição muito rara. Um dos sinais mais clássicos da doença é o sangramento gengival.

Cálculo de Triglicerídeos – Dicas rápidas e essenciais para a prova de residência!!!

Cálculo de Triglicerídeos – Dicas rápidas e essenciais para a prova de residência!!!

(SES-RJ  2011) Uma hipertensa obesa, de 48 anos, tinha hipertrigliceridemia, fazia dieta e tomava atorvastatina. Na última consulta, mostrou ao seu médico cópia manuscrita dos resultados dos recentes exames: Colesterol Total 220 mg/dl, Colesterol HDL: 60 mg/dl e Colesterol LDL: 120 mg/dl. Só então notou que se esquecera de anotar o valor dos triglicerídeos. Sem pestanejar, seu médico fez um rápido cálculo e afirmou que, em mg/dl, eles eram igual a:

  1. 160
  2. 180
  3. 200
  4. 220

 
triglicerideo 1

Ainda que seja bastante chato decorar fórmulas, muitas vezes, elas são necessárias e nos garantem um ponto que pode fazer toda a diferença entre ser ou não ser aprovado em um concurso de residência. Então vença essa barreira e garanta sua vaga!

De maneira rápida, por meio da seguinte fórmula, chegamos ao resultado:

LDL = Colesterol total – HDL – ( Triglicerídeos/5)

120 = 220 – 60 – ( Triglicerídeos/5)

Triglicerídeos =( 40 ) x  5

Triglicerídeos = 200 mg/dl

 
Resposta: Letra C

Responda se puder! – Reumatologia 1

Responda se puder!

 

1) Qual das deformidades/afecções abaixo não é característica da Artrite Reumatóide (AR)?

a)      Punhos em “Dorso de Camelo”

b)      Em “Pescoço de Cisne”

c)      Em “Boutonniere”

d)     “Dedo em Salsicha”

e)     Cisto de Baker

 

2) A AR não induz sacroileíte nem doença clinicamente significativa de coluna lombar ou torácica. Qual das articulações costumam ser preservada na AR?

a)      Metacarpofalangeanas proximais

b)      Articulação do punho

c)      Interfalangeanas distais

d)     Joelhos

e)     Atlantoaxial

 

3) É correto a respeito dos marcadores sorológicos da AR:

a)   O Fator Reumatóide (FR) em geral trata-se de um autoanticorpo IgG podendo ser, contudo, IgM e IgA.

b)   O FR possui alta especificidade, enquanto o Anti-CCP possui baixa especificidade e sensibilidade maior que o FR.

c)   O FR, tal como o Anti- CCP, possui alta especificidade, estando presente em cerca de 90% dos pacientes adultos.

d)   O FR possui especificidade menor do que o Anti-CCP (95%), tendo os dois a mesma sensibilidade.

e)  Recomenda-se monitorar a resposta ao tratamento acompanhando os níveis de FR e Anti-CCP, graças à relação consistente que existe entre a variação dos títulos desses marcadores e a sua variação na atividade da doença.

 

4) O METOTREXATE (MTX) é a droga de escolha no tratamento da AR.  Pacientes refratários ao tratamento isolado com essa droga são submetidos a um esquema de associação. Das drogas abaixo, aquela que faz parte de um desses esquemas e tem como maior efeito colateral a toxicidade retiniana é:

a)    Rituximab

b)    Cloroquina

c)     Infliximab

d)    Hidroxicloroquina

e)    Sulfassalazina

 

5) A Doença de Still (Artrite Sistêmica) faz parte do grupo de artropatias inflamatórias crônicas denominado Artrite Idiopática Juvenil (AIJ). As manifestações clínicas mais frequentes dessa forma sistêmica são febre intermitente, artrite e rash de coloração salmão. O diagnóstico requer a presença do quadro clínico articular associado à febre > 38,5 °C,  presente por mais de 2 semanas. Das drogas abaixo, qual é a primeira escolha no tratamento de Amiloidose secundária à AIJ?

a)    Ciclosporina

b)    Talidomida

c)    Anakinra

d)    Metotrexate

e)    Clorambucil

 

 

Celso Neto

 

 

Resposta  1) letra D.  “Dedo em Salsicha” ou Dactilite é uma manifestação associada da Síndrome de Reiter, na  Artrite Reativa.  OBS:  “Boutonniere” é o famoso “Dedo em Abotoadura”.

Resposta  2) letra C.  As articulações interfalangeanas distais costumam ser preservadas na AR, sendo importante no diagnostico diferencial com artrite psoriásica e osteoartrose.

Resposta 3) letra D

Resposta 4) letra B

Resposta 5) letra E