Prática Médica – Widoctor

Conselho de um paciente

Conselho de um paciente
Este pode ser um dia normal no trabalho para você, mas é um grande dia na minha vida.
O olhar no seu rosto e o tom da sua voz podem mudar toda a minha visão do mundo.
Lembre-se, geralmente não sou tão carente ou assustado.
Eu estou aqui porque confio em você, me ajude a ficar confiante.
Pode parecer que estou distraído, mas posso ouvir suas conversas.
Eu não estou acostumado a ficar nu perto de estranhos, não se esqueça disso.
Eu estou impaciente porque quero sair daqui, nada pessoal.
Eu não falo muito bem a sua língua. Você vai fazer o que para o meu que?
Eu posso ficar aqui só por quatro dias, mas vou lembrar de você o resto da minha vida.

Os seus pacientes precisam da sua paciência.

Pericardite Inflamatória Aguda

Pericardite Inflamatória Aguda

Considerações Gerais

 

A inflamação aguda do pericárdio (menos de 2 semanas) pode ser de origem infecciosa ou pode ser devida a doenças sistêmicas (síndromes autoimunes, uremia), neoplasia, radiação, toxicidade medicamentosa, hemopericárdio, cirurgia cardíaca ou processos inflamatórios contíguos no miocárdio ou pulmão. Em muitas dessas condições, o processo patológico envolve tanto o pericárdio quanto o miocárdio. Pericardite global é responsável por 0,2% das internações hospitalares e cerca de 5% dos pacientes com dor torácica não isquêmica visto no departamento de emergência. Infecções virais (especialmente infecções com coxsackieviruses e echoviruses mas também influenza, Epstein-Barr, varicela, hepatite, caxumba e vírus HIV) são a causa mais comum de pericardite aguda e provavelmente são responsáveis ​​por muitos casos classificados como idiopáticos. Os homens – geralmente com menos de 50 anos – são os mais afetados.

O diagnóstico diferencial requer primeiramente a exclusão do infarto agudo do miocárdio. A pericardite tuberculosa é rara nos países desenvolvidos, mas permanece comum em certas áreas do mundo. Resulta de disseminação linfática ou hematogênica direta; O envolvimento pulmonar clínico pode ser ausente ou menor, embora os derrames pleurais associados sejam comuns. A pericardite bacteriana é igualmente rara e geralmente resulta da extensão direta de infecções pulmonares. Pneumococos, no entanto, podem causar uma infecção primária por pericárdio. Borrelia burgdorferi, o organismo responsável pela doença de Lyme, também pode causar miopericardite (e ocasionalmente bloqueio cardíaco).  A pericardite urêmica é uma complicação comum da doença renal crônica. A patogênese é incerta; ocorre tanto com uremia não tratada quanto em pacientes de diálise estável.

A disseminação de câncer de pulmão adjacente, bem como a invasão por câncer de mama, carcinoma de células renais, doença de Hodgkin e linfomas são os processos neoplásicos mais comuns envolvendo o pericárdio e se tornaram as causas mais freqüentes de tamponamento pericárdico em muitos países.A pericardite pode ocorrer 2 a 5 dias após o infarto, devido a uma reação inflamatória à necrose miocárdica transmural (infarto pós-miocárdico ou pericardite por cardiotomia [síndrome de Dressler]). A radiação pode iniciar um processo fibrótico no pericárdio, apresentando-se como pericardite subaguda ou constrição.  Outras causas de pericardite incluem doenças do tecido conjuntivo, como lúpus eritematoso e artrite reumatóide, pericardite induzida por drogas (minoxidil, penicilinas, clozapina) e mixedema. Além disso, a pericardite pode resultar de lesão pericárdica de procedimentos cardíacos invasivos (como marca-passo cardíaco e perfuração do desfibrilador e ablação intracardíaca, especialmente a ablação da fibrilação atrial) e o implante de dispositivos intracardíacos (como dispositivos oclusores de CIA). Pericardite e miocardite podem coexistir em 20 a 30% dos pacientes. A miocardite costuma ser suspeitada quando há elevação das troponinas séricas, embora não haja dados que sugiram que as elevações da troponina estejam associadas a um mau prognóstico.

 

Tratamento

 

Para pericardite aguda, os especialistas sugerem uma restrição nas atividades até a resolução dos sintomas. Para atletas, a duração da restrição ao exercício deve ser até a resolução dos sintomas e a normalização de todos os exames laboratoriais (geralmente 3 meses). As diretrizes 2015 ESC recomendam a aspirina 750-1000 mg a cada 8 horas por 1-2 semanas com redução gradual da dose de 250 a 500 mg a cada 1-2 semanas ou ibuprofeno 600 mg a cada 8 horas por 1 a 2 semanas com redução gradual diminuindo a dose em 200 a 400 mg a cada 1-2 semanas. A gastroproteção deve ser incluída. Os estudos apóiam o tratamento inicial do episódio agudo com colchicina para prevenir recidivas. A colchicina deve ser adicionada à medicação antiinflamatória não-esteróide em 0,5 a 0,6 mg uma vez (para pacientes com menos de 70 kg) ou duas vezes (para pacientes com mais de 70 kg) diariamente e continuada por pelo menos 3 meses. A redução gradual da colchicina não é obrigatória; no entanto, na última semana de tratamento, a dose pode ser reduzida a cada dois dias para pacientes com menos de 70 kg ou uma vez por dia para aqueles com mais de 70 kg. A aspirina e colchicina devem ser usadas em vez de medicamentos antiinflamatórios não-esteróides na pericardite pós-infarto do miocárdio (síndrome de Dressler), uma vez que medicamentos antiinflamatórios não-esteróides e corticosteróides podem ter um efeito adverso na cicatrização do miocárdio. A aspirina em doses de 750-1000 mg três vezes ao dia por 1-2 semanas mais 3 meses de colchicina é o tratamento recomendado para a síndrome de Dressler.

 

A colquicina deve ser usada por pelo menos 6 meses como terapia em todos os casos refratários e na pericardite recorrente. Às vezes, é necessária uma terapia mais longa. O CRP é usado para avaliar a eficácia do tratamento e, uma vez normalizado, o tapering é iniciado. A indometacina em doses de 25 a 50 mg a cada 8 horas também pode ser considerada na pericardite recorrente no lugar do ibuprofeno.  Os corticosteroides sistêmicos podem ser adicionados em pacientes com sintomas graves, em casos refratários ou em pacientes com etiologias imunomediadas, mas essa terapia pode acarretar um risco maior de recorrência e pode realmente prolongar a doença. A colchicina é recomendada em adição aos corticosteróides, novamente por pelo menos 3 meses, para ajudar a prevenir as recorrências. A prednisona em doses de 0,25 a 0,5 mg / kg / dia por via oral geralmente é sugerida com redução gradual por um período de 4 a 6 semanas.

 

Por via de regra, os sintomas diminuem em vários dias a semanas. A principal complicação precoce é o tamponamento, que ocorre em menos de 5% dos pacientes. Pode haver recorrências nas primeiras semanas ou meses. Raramente, quando a terapia com colchicina falha ou não pode ser tolerada (geralmente ocorre com sintomas gastrointestinais), a pericardite pode exigir imunossupressão mais significativa, como ciclofosfamida, azatioprina, imunoglobulinas humanas intravenosas, antagonistas dos receptores da interleucina-1 (anakinra) ou metotrexato. Se a colchicina associada à imunossupressão mais significativa falhar, a remoção cirúrgica do pericárdio pode ser considerada em casos recorrentes, mesmo sem evidências clínicas de pericardite constritiva. A terapia com drogas antituberculose padrão geralmente é bem-sucedida para a pericardite tuberculosa (consulte o Capítulo 9), mas pode ocorrer pericardite constritiva. A pericardite urêmica geralmente se resolve com a instituição – ou com diálise mais agressiva. O tamponamento é bastante comum e a pericardiectomia parcial (janela pericárdica) pode ser necessária. Considerando que os agentes antiinflamatórios podem aliviar a dor e a febre associada à pericardite urêmica, a indometacina e os corticosteroides sistêmicos não afetam sua história natural. O prognóstico com efusão neoplásica é pobre, com apenas uma pequena minoria sobrevivendo 1 ano. Se estiver comprometendo o conforto clínico do paciente, o derrame é inicialmente drenado percutaneamente. Tentativas de pericardiotomia por balão foram abandonadas porque os resultados não foram mais eficazes do que a simples drenagem. Uma janela pericárdica, seja por abordagem subxifoide ou por cirurgia torácica videoassistida, permite pericardiectomia parcial. A instilação de agentes quimioterápicos ou tetraciclina pode ser usada para reduzir a taxa de recorrência. A terapia sintomática é a abordagem inicial à pericardite por radiação, mas derrames e constrições recorrentes geralmente requerem cirurgia.

 

Quando encaminhar  Pacientes que não respondem inicialmente ao tratamento conservador, que apresentam recidivas ou que parecem estar desenvolvendo pericardite constritiva devem ser encaminhados a um cardiologista para avaliação adicional.

Fonte:

Papadakis, M; Mcphee, S; Current Medical Diagnosis & Treatment 58 ed. New York: Lange, 2019

Inteligência não é o fator mais importante para atingir o sucesso. Entenda por quê!

Inteligência não é o fator mais importante para atingir o sucesso. Entenda por quê!

Autora de um bestseller sobre o assunto, a psicóloga Angela Lee Duckworth ganhou milhões de adeptos com sua TED Talk e afirma que talento e inteligência não são os únicos indicadores de sucesso; “Garra é ter resistência”, falou

Em maio de 2013, Angela Lee Duckworth apresentou sua teoria sobre o sucesso em uma TED Talk. Ela levou apenas seis minutos para explicar por que a garra (ou grit, em inglês) era fundamental.

Quatro anos, um bestseller e uma bolsa de estudos da Fundação McArthur (conhecida como o “prêmio dos gênios”) depois, a ideia continua ganhando adeptos pelo mundo.

Basicamente, garra é a habilidade pessoal de escolher um objetivo de longo prazo e não abandoná-lo, apesar dos obstáculos e dificuldades que inevitavelmente surgirão no caminho.

Isso exige uma mistura intensa de paixão e perseverança. Mas será que essas características podem ser desenvolvidas?

A faísca da pesquisa veio quando a acadêmica tinha 27 anos e começou a ensinar matemática para crianças no sétimo ano. Analisando suas notas, ela percebeu uma relação inusitada entre os melhores desempenhos e inteligência: não eram necessariamente os mais inteligentes ou talentosos que iam bem, e sim os mais determinados.

“Eu tinha plena certeza de que cada um dos meus alunos era capaz de aprender o conteúdo caso se dedicasse tanto quanto necessário”, contou.

A ideia ganhou forma durante seu mestrado em Psicologia na University of Pennsylvania, onde ela é professora atualmente. Foi lá que Duckworth desenvolveu a “escala de grit”, que previa o sucesso de alunos em uma instituição militar ou uma competição de soletração, por exemplo, ambos cenários bastante desafiadores.

“Minha pergunta era: ‘Quem aqui é bem sucedido e por quê?’”, lembra. “Em diferentes contextos, uma característica se destacou como um indicador significativo de sucesso – e não foi a inteligência social, a boa aparência, a saúde física ou o Q.I. Foi a garra.”

Garra e growth mindset

Para começar, é preciso ser realista. A psicóloga diz que é impossível obrigar-se a se interessar por algo que você não se interessa, mas ao ativamente buscar e aprofundar seus interesses, é possível criar garra para se aprimorar naqueles assuntos.

Essa garra, assim como um sentimento de esperança ou resiliência, vai mantê-lo no caminho mesmo quando surgirem inevitáveis contratempos.

Um dos jeitos que Duckworth oferece para desenvolvê-la na prática é saber mais sobre a mentalidade de crescimento, ou growth mindset.

Desenvolvido por Carol Dweck, uma professora da Stanford University, esse conceito afirma que, ao aprender como o cérebro humano funciona e responde a desafios, o indivíduo tem uma probabilidade maior de perseverar depois de um fracasso porque entende que aquilo não é uma falha pessoal ou permanente.

“Em um estudo, ensinamos às crianças que todas as vezes que elas se forçam a sair de sua zona de conforto para aprender algo novo e difícil, os neurônios em seus cérebros conseguem formar conexões novas e mais fortes, e com o tempo, elas podem ficar mais espertas”, explicou Dueck.

“Estudantes que não aprenderam a cultivar essa mentalidade continuaram a apresentar notas cada vez mais baixas, mas aqueles que aprenderam essa lição deram um grande salto.”

Quando o significado de esforço e dificuldade é transformado, como é o caso da mentalidade de crescimento, as dificuldades servem como estímulos – e fortalecem o sentimento de garra.

Garra, no fim, é saber manter-se resiliente apesar dos obstáculos, sejam eles externos ou internos. “É viver a vida como se fosse uma maratona, não uma simples corrida”, resume Duckworth. Sem isso, objetivos ambiciosos e de longo prazo simplesmente não serão atingidos, pois a pessoa não saberá se manter firme ao persegui-los.

Vídeo disponível em:

 

Fonte:

Na Prática

 

Tratamento para Miastenia Gravis

Tratamento para Miastenia Gravis

A miastenia gravis ocorre em todas as idades, algumas vezes associada a um tumor tímico ou tireotoxicose, bem como na artrite reumatoide e no lúpus eritematoso. É mais comum em mulheres jovens com HLA-DR3; se o timoma está associado, os homens mais velhos são mais comumente afetados. O início geralmente é insidioso, mas o distúrbio às vezes é desmascarado por uma infecção coincidente que leva à exacerbação dos sintomas. As exacerbações também podem ocorrer antes do período menstrual e durante ou logo após a gravidez. Os sintomas são devidos a um grau variável de bloqueio da transmissão neuromuscular causada pela ligação de autoanticorpos aos receptores de acetilcolina; estes são encontrados na maioria dos pacientes com a doença e têm um papel principal na redução do número de receptores funcionais de acetilcolina. Além disso, a atividade imunológica celular contra o receptor é encontrada.

Tratamento:

Os medicamentos anticolinesterásicos fornecem benefícios sintomáticos sem influenciar o curso da doença. Neostigmina, piridostigmina ou ambas podem ser usadas, sendo a dose determinada individualmente. A dose habitual de neostigmina é de 7,5 a 30 mg (média de 15 mg) por via oral, tomada quatro vezes ao dia; de piridostigmina, 30-180 mg (média, 60 mg) por via oral quatro vezes ao dia. A supermedicação pode aumentar temporariamente a fraqueza. Uma ampla gama de medicamentos (por exemplo, aminoglicosídeos) pode exacerbar a miastenia gravis e deve ser evitada.

A timectomia deve ser realizada quando um timoma está presente. Um estudo randomizado multicêntrico demonstrou o benefício da timectomia, mesmo na ausência de um timoma radiologicamente identificável, com melhora da força, menor necessidade de imunossupressão e menor número de hospitalizações no grupo tratado cirurgicamente. Assim, a timectomia deve ser considerada em todos os pacientes com menos de 65 anos, a menos que a fraqueza seja restrita aos músculos extra-oculares. Se a doença é de início recente e apenas lentamente progressiva, a operação é às vezes adiada por um ano ou mais, na esperança de que a remissão espontânea ocorra.

O tratamento com corticosteróides é indicado para pacientes que responderam mal aos medicamentos anticolinesterásicos. Alguns pacientes experimentam exacerbação transitória de fraqueza e até desenvolvem insuficiência respiratória nas primeiras 1-2 semanas se os corticosteroides forem iniciados em altas doses (por exemplo, prednisona 1 mg / kg / dia). Portanto, em pacientes estáveis, os corticosteróides são introduzidos gradualmente no cenário ambulatorial. A prednisona pode ser iniciada com 20 mg por via oral diariamente e aumentada em incrementos de 10 mg por semana para um alvo de 1 mg / kg / dia (dose máxima diária de 100 mg). Para pacientes hospitalizados com miastenia gravis e tratados com imunoglobulina intravenosa ou plasmaférese, a dose mais alta pode ser dada inicialmente porque o início mais rápido da ação das duas primeiras terapias atenua a queda inicial na força devido aos corticosteróides. Os corticosteróides podem ser prescritos como tratamento em dias alternados ou diários, com a terapia em dias alternados reduzindo potencialmente os efeitos colaterais. Uma vez que o paciente tenha estabilizado na dose inicial alta, os corticosteroides podem gradativamente ser reduzidos a um nível de manutenção relativamente baixo (por exemplo, 10 mg de prednisona por via oral diariamente) à medida que a melhora ocorre; total retirada é difícil, no entanto.

O tratamento com azatioprina pode ser eficaz em permitir uma dose menor de corticosteróides. A dose habitual é de 2 a 3 mg / kg por via oral diariamente após uma dose inicial mais baixa. Outros agentes imunossupressores que são usados ​​na miastenia gravis para reduzir a dose de corticosteroides incluem micofenolato mofetil, rituximabe, ciclosporina, metotrexato e tacrolimus. Em pacientes com incapacidade maior, a plasmaferese ou a terapia com IVIG podem ser benéficas e ter eficácia semelhante. Também é útil para estabilizar os pacientes antes da timectomia e para gerenciar crises agudas.

 

Fonte:

Papadakis, M; Mcphee, S; Current Medical Diagnosis & Treatment 58 ed. New York: Lange, 2019

Nutrição na gravidez

Nutrição na gravidez

A nutrição na gravidez pode afetar a saúde materna e o tamanho e o bem-estar dos bebês. As mulheres grávidas devem ter aconselhamento nutricional no início do pré-natal e acesso a programas alimentares complementares, se necessário. O aconselhamento deve enfatizar a abstenção de álcool, fumo e drogas recreativas. Cafeína e adoçantes artificiais devem ser usados ​​apenas em pequenas quantidades. As recomendações sobre ganho de peso na gravidez devem ser baseadas no índice de massa corporal (IMC) materno pré-concepcional ou na primeira consulta pré-natal. De acordo com as diretrizes da National Academy of Medicine, o ganho de peso total deve ser de 11,3 a 15,9 kg para mulheres com peso normal (IMC de 18,5 a 24,9) e 15 a 25 kg para mulheres com sobrepeso. Para mulheres obesas (IMC de 30 ou mais), o ganho de peso deve ser limitado a 11-20 libras (5,0 a 9,1 kg). O ganho excessivo de peso materno tem sido associado ao aumento do peso ao nascer e à retenção de peso pós-parto. Não ganhar peso na gravidez, pelo contrário, tem sido associado ao baixo peso ao nascer. O aconselhamento nutricional deve ser adaptado ao paciente individual.

O aumento das necessidades de cálcio na gravidez (1.200 mg / dia) pode ser suprido com leite, produtos lácteos, vegetais verdes, produtos de soja, tortilhas de milho e suplementos de carbonato de cálcio. A necessidade aumentada de ferro e ácido fólico deve ser satisfeita com alimentos, bem como suplementos vitamínicos e minerais. As megavitaminas não devem ser tomadas durante a gravidez, uma vez que podem resultar em malformação fetal ou metabolismo perturbado. No entanto, um suplemento pré-natal equilibrado contendo 30-60 mg de ferro elementar, 0,4 mg de folato e as doses diárias recomendadas de várias vitaminas e minerais é amplamente utilizado nos Estados Unidos e é provavelmente benéfico para muitas mulheres com dietas marginais.

Há evidências de que suplementos de ácido fólico periconcepcionais podem diminuir o risco de defeitos do tubo neural no feto. Por essa razão, o Serviço de Saúde Pública dos Estados Unidos recomenda o consumo de 0,4 mg de ácido fólico por dia para todas as mulheres grávidas e em idade reprodutiva. Mulheres com uma gravidez prévia complicada por defeito do tubo neural podem necessitar de doses suplementares mais altas, conforme determinado pelos seus médicos.

Fonte:

Papadakis, M; Mcphee, S; Current Medical Diagnosis & Treatment 58 ed. New York: Lange, 2019

Até quando você vai dar plantão?

Até quando você vai dar plantão?

Por Fernando Carbonieri

Pode assustar um pouco essa pergunta. Entramos na medicina ou em qualquer outra profissão da saúde com o intuito de salvar vidas. A nossa atividade na porta do pronto socorro aparenta ser a mais louvável e a mais determinante no processo de salvar a vida do próximo que precisa de nossa assistência nos momentos mais difíceis das vidas de nossos pacientes ou dos seus familiares.

A medicina é banhada por uma áurea de sacerdotismo e renúncia. Isso posiciona o médico como uma pessoa que não pode fazer nada fora do que é esperado dele. Deixar de atuar na assistência, no sobreaviso noturno, na porta do pronto socorro ou até mesmo desligar o WhatsApp com o intuito de dormir uma noite tranquila pode ser mau visto pelas pessoas que não fazem ideia o quanto é complicado ser médico 24h, 7 dias por semana, 365 dias por ano.

Só quem tem uma prática de pronto socorro, sem horas de descanso, lotado de pacientes doentes (e muitos sem doença alguma), que reclamam com razão do atendimento ou da demora pelo atendimento, durante noites que irão se juntar ao dia de consultório, ou ainda, quem tem a prática de precisar negociar os seus ganhos e necessidades mínimas frente ao próximo plantão ruim sabe do que falarei a seguir.

A pergunta “até quando você vai dar plantão?” é muito válida.

Trabalhamos em diversos lugares ruins, inseguros financeiramente devido aos atrasos e calotes, sem estrutura mínima adequada para dar o suporte ao paciente, negociando muitas vezes o nosso crm porque simplesmente precisamos trabalhar para pagar as nossas contas.

Mais do que isso. Você que faz plantão hoje:

Quantas foram as vezes que você dividiu um plantão com aquele colega que já teve uma vida tranquila mas precisou voltar a dar plantão porque ele não se planejou adequadamente nos momentos de vida que foi mais produtivos?

Quantas vezes você já fez plantão com um colega que devia estar independente financeiramente, aposentado ou ainda praticando a medicina porque gosta, e não porque precisa do dinheiro que aquele plantão irá prover em 2 ou 3 meses após a sua realização?

Temos 30 anos extremamente produtivos em nossa profissão. Ganhamos muito dinheiro nesse caminho, com toda certeza muito acima dos outros profissionais. Obviamente os ganhos já foram muitos melhores no passado. Um passado que infelizmente não vai voltar a existir.

Passou o tempo que poderíamos trilhar todo o nosso caminho profissional sem nem pensar no quanto ganhamos por mês e nem o quanto gastamos. Sobrava dinheiro. Ouço diariamente a consternação:

“Eu trabalho para caramba, ganho os X mil reais por mês e não sobra nada”.

Sete anos a frente da Academia Médica no intuito de falar o que a faculdade esqueceu de contar e posso dizer: ouvi muita gente falando que está devendo e não sabe por onde começar para resolver seus problemas.

Normalmente a primeira solução é a mesma: VOU PEGAR MAIS DOIS PLANTÕES POR MÊS PARA SAIR DISSO.

O médico fazia isso porque podia, mas hoje temos algo que não tínhamos: CONCORRÊNCIA.

O cenário não é nada bom mesmo. O mercado está inchando rapidamente com o excesso de formandos por ano e a forma de entregar saúde muda rapidamente. Frente a tantas mudanças, o que fazer?

Inovar, especializar-se, procurar um bom campo de trabalho? Óbvio que sim, mas tem algo muito mais efetivo que isso. Não é óbvio, mas é a coisa mais efetiva que você pode fazer por você.

Aprenda a cuidar do seu enriquecimento!

Quando foi que alguém ensinou algo a você sobre dinheiro? Sobre empreendedorismo? Sobre ser o real dono daquilo que você suou tanto para ganha?

Muitos torcem o nariz quando falo que é obrigação do médico ser rico. E por que falo isso? Porque o médico que não tem problemas financeiros pode ser o melhor médico que ele almeja ser.

Um médico sem dívidas, que prevê o quanto vai sobrar no fim do mês, que investe seu dinheiro para ganhar mesmo sem precisar trabalhar mais, ou negociar o seu tempo em busca de mais mil e poucos reais para complementar a renda do mês, é uma pessoa que tem tempo para viver o melhor de sua profissão, de sua vida pessoal e de seu aperfeiçoamento científico.

Já falamos muito sobre o tema dinheiro aqui na academia.

Dr. Francinaldo Gomes é um neurocirurgião que virou referência na medicina por ajudar colegas médicos a se educarem sobre finanças pessoais e investimentos. Em seus cursos em todos os estados do país, ele já ajudou a mais de 1300 médicos a terem um divisor de águas em suas vidas para poderem viver da melhor forma que desejam, sem abdicar daquilo que nasceram e treinaram muito para fazer.

Texto na íntegra:

https://academiamedica.com.br/blog/ate-quando-voce-vai-fazer-plantao

Antidepressivos na geladeira? Ciência estuda como dieta afeta a saúde mental

Antidepressivos na geladeira? Ciência estuda como dieta afeta a saúde mental

Recostado no divã, um homem qualquer descreve um sentimento de ansiedade que o oprime todos os dias. Ele o descreve como se fosse um convidado faminto que não quer ir embora, uma visita indesejada que o obriga a colocar mais e mais aperitivos sobre a mesa, e não é só uma metáfora. Também fala de outros assuntos e relata estados passageiros de tristeza que não pode explicar facilmente. De repente, o psiquiatra tira os óculos, os coloca lentamente sobre a mesinha ao lado e faz uma estranha pergunta a seu paciente… “O que tem dentro de sua geladeira?”, diz. O olhar do homem revela um compreensível estranhamento diante do rumo do interrogatório, mas a questão da qualidade nutricional dos alimentos parece não ser insignificante no que se refere à saúde mental.

Há décadas que os cientistas conhecem os benefícios que uma dieta e nutrição adequadas têm no desenvolvimento das doenças cardiovasculares, digestivas e endócrinas. E não só os médicos são conscientes de que a saúde entra pela boca; a informação dirigida aos mortais comuns para cuidar de sua dieta é tudo, menos escassa. A situação é muito diferente no campo da psiquiatria, ainda que nos últimos anos um número crescente de pesquisas mostra que a alimentação não só tem um papel crucial em nossa saúde física como também na mental. Se levarmos em consideração que a depressão é uma das doenças que se relacionam com a qualidade nutricional da dieta, a ideia de que a felicidade está no prato não é tão disparatada.

Inflamação, um nexo de união entre dieta e doença

É óbvio que as emoções e a comida estão relacionadas; todos nós já fomos fortemente impelidos à geladeira em momentos de ansiedade, e a terapia para superar os momentos de tristeza à base de sorvete é um clássico nos filmes que giram em torno às decepções amorosas. As evidências são muito mais esquivas em uma ótica empírica, mas a comunidade científica começou a se perguntar por que a doença mental também não é tratada da perspectiva nutricional, e os especialistas encontraram um paradoxo muito interessante.

“As doenças psiquiátricas, como a depressão e a esquizofrenia, não são muito diferentes da diabetes se olharmos as mudanças que ocorrem no organismo a um nível molecular. As pessoas com diabetes e com depressão se encontram em um estado de inflamação sistêmica leve, mas crônica”, diz o professor de psiquiatria e psicologia médica da Universidade de Valência e membro do comitê executivo da Sociedade Internacional para a Pesquisa em Psiquiatria Nutricional Vicent Balanzá. “Assumindo isso, as intervenções com dieta e nutrição podem ser eficazes para corrigir a inflamação também nas doenças psiquiátricas e, em geral, para melhorar o prognóstico das pessoas que as sofrem. No final das contas, a divisão entre cérebro-mente e corpo não tem fundamento científico”, acrescenta o também pesquisador do Centro de Pesquisa Biomédica em Rede de Saúde Mental.

Por isso médicos e pesquisadores de todo o mundo começaram a trabalhar sinergicamente para averiguar mais sobre as relações entre os nutrientes e a mente e englobaram o conhecimento adquirido sobre o termo de psiquiatria nutricional. Um dos maiores expoentes da disciplina emergente, o agricultor e psiquiatra da Universidade Columbia, em Nova York (EUA), Drew Ramsey, defende que uma dieta deficiente é um dos maiores fatores que contribuem à depressão. Nesse sentido, uma das metanálises mais recentes publicadas sobre os efeitos da nutrição na saúde mental, da qual participaram cientistas do mundo todo (incluindo dois grupos de pesquisa espanhóis), descobriu que “manter uma dieta saudável, em particular uma dieta mediterrânea tradicional, e evitar uma dieta proinflamatória parece dar certa proteção contra a depressão em estudos observacionais. Isso proporciona uma base de evidência razoável para avaliar o papel das intervenções dietéticas para prevenir a depressão”, diz o texto.

“O crescente campo da psiquiatria nutricional evidencia muitas consequências e correlações entre o que comemos com a forma como nos sentimos e como nos comportamos. É um assunto que ganha cada vez mais força”, diz a psiquiatra especialista em transtorno de vícios e medicina legal Paula Vernimmen. Mas podemos melhorar nossa saúde mental mudando nossa alimentação? Existem alimentos que nos fazem felizes e vice-versa?

Não procure um alimento milagroso, o importante é a dieta

Balanzá alerta que a relação entre os nutrientes e a depressão é muito complexa, e que não é tão direta como pode parecer. Entre outras coisas, porque no desenvolvimento da doença mental há a intervenção de numerosos fatores além desse. “Por exemplo, as diferenças genéticas entre os indivíduos que fazem com que os déficits nutricionais repercutam mais ou menos no risco de se adoecer. E nos últimos anos aprendemos que o mais relevante à saúde mental é o padrão dietético, a dieta, mais do que um alimento e um nutriente concretos. O que importa ao nosso cérebro é a diversidade e a harmonia entre eles. A dieta é como uma orquestra que pode emitir uma linda música, a saúde, se a cultivarmos”, diz o pesquisador.

E se a mediterrânea pode ter efeitos terapêuticos sobre a depressão, uma dieta inadequada poderia piorar seus sintomas? A resposta é sim, especialmente no caso das “dietas hipercalóricas, mas pobres em nutrientes, baseadas em produtos ultraprocessados e comida rápida”, confirma Balanzá. Uma dieta saudável, como a mediterrânea, “traz nutrientes fundamentais para o cérebro, como diversos minerais, vitaminas, aminoácidos essenciais e ácidos graxos essenciais. São importantes porque têm efeitos antioxidantes, anti-inflamatórios e neuroprotetores, que ajudam a combater melhor as consequências negativas do estresse. Mas a carência de nutrientes essenciais tem repercussões ao cérebro das pessoas em geral. Assim, o déficit de algumas vitaminas, como o folato e a vitamina B12, se relaciona com um estado de ânimo depressivo e com a deterioração cognitiva”, diz o especialista.

De fato, em um trabalho de 2015 publicado na BMC Medicine os cientistas observaram que uma ingestão menor de alimentos densos em nutrientes e uma maior de comida pouco saudável se associa a um menor volume do hipocampo esquerdo. “Essa foi a primeira demonstração em humanos de que a qualidade da dieta pode repercutir em estruturas cerebrais”, afirma Balanzá.

Diminuir o risco de depressão em até 35%

De acordo com a doutora Vernimmen, esse campo de pesquisa está proporcionando descobertas satisfatórias. Por exemplo, se sabe que “as pessoas que seguem dietas ricas em verduras, frutas, grãos sem processar, peixes e mariscos, que contêm poucas quantidades de carnes magras e laticínios, têm risco de depressão de 25% a 35% mais baixo. Além disso, uma má hidratação, o consumo de álcool, de cafeína e o hábito de fumar podem precipitar e estimular os sintomas de ansiedade”. A especialista acrescenta que os picos altos de açúcar “podem imitar de uma crise de ansiedade a um ataque de pânico”. Por último, “os períodos prolongados de jejum, em que são gerados estados hipoglicemiantes — caracterizados pela diminuição dos níveis de açúcar no sangue —, podem simular sintomas de depressão”.

Mas ainda que todas essas descobertas sejam, sem dúvida, emocionantes, é preciso lidar com elas com rigor acadêmico como o demonstrado por Balanzá, que vê essa nova tendência com otimismo moderado. “Não é suficiente pressupor que as vitaminas e os probióticos favorecem a saúde mental porque são naturais e saudáveis. Nos testes clínicos é preciso exigir o mesmo rigor metodológico que se pede aos remédios. Uma mensagem importantíssima à população é que melhorar a dieta por si só não irá curar os transtornos mentais e saber isso é vacinar-se contra as promessas dos charlatões e as pseudociências”.

Logo saberemos mais. Desde 2013 um grupo de 300 profissionais psiquiatras, epidemiologistas, nutricionistas, dietistas, psicólogos e pesquisadores básicos se reúnem anualmente para gerar e difundir conhecimento científico. Nesse ano o farão em Londres para falar, justamente, de psiquiatria nutricional. Será uma boa oportunidade para ver em que ponto está essa disciplina que já está ocupando espaços e gerando uma nova narrativa sobre a saúde mental.

 

Fonte:

https://brasil.elpais.com/brasil/2019/05/27/ciencia/1558955754_406033.html

Doença Inflamatória Pélvica (salpingite, endometrite)

Doença Inflamatória Pélvica (salpingite, endometrite)

Considerações gerais

 

A doença inflamatória pélvica (DIP) é uma infecção polimicrobiana do tracto genital superior associada aos organismos sexualmente transmissíveis Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis, bem como organismos endógenos, incluindo anaeróbios, Haemophilus influenzae, bastonetes entéricos gram-negativos e estreptococos. É mais comum em mulheres jovens, nulíparas, sexualmente ativas, com múltiplos parceiros e é uma das principais causas de infertilidade e gravidez ectópica. O uso de métodos de barreira de contracepção pode fornecer proteção significativa.

 

Diagnósticos diferenciais

Apendicite, gravidez ectópica, aborto séptico, cistos ou tumores ovarianos hemorrágicos ou rompidos, torção de cisto ovariano, degeneração de mioma e enterite aguda devem ser considerados. A DIP é mais provável de ocorrer quando há uma história de DIP, contato sexual recente, início recente da menstruação, inserção recente de um DIU ou se o parceiro tem uma doença sexualmente transmissível. A DIP aguda é altamente improvável quando uma relação sexual recente (dentro de 60 dias) não ocorreu. Um teste de gravidez sensível ao soro deve ser obtido para descartar gravidez ectópica. A ultrassonografia pélvica e vaginal é útil no diagnóstico diferencial de gravidez ectópica de mais de 6 semanas e para descartar o abscesso tubo-ovariano. A laparoscopia é frequentemente usada para diagnosticar a DIP e é imperativo que o diagnóstico não seja certo ou que o paciente não tenha respondido à antibioticoterapia após 48 horas. O apêndice deve ser visualizado em laparoscopia para descartar apendicite. As culturas obtidas no momento da laparoscopia são geralmente específicas e úteis.

 

Tratamento

A. Antibióticos

O tratamento precoce com antibióticos apropriados eficazes contra N gonorrhoeae e C trachomatis é essencial para evitar sequelas a longo prazo. O parceiro sexual deve ser examinado e tratado adequadamente. A maioria das mulheres com doença leve a moderada pode ser tratada com sucesso como um paciente externo. O regime recomendado é uma dose única de cefoxitina, 2 g por via intramuscular, com probenecide, 1 g por via oral e doxiciclina 100 mg por via oral duas vezes ao dia por 14 dias ou ceftriaxona 250 mg por via intramuscular mais doxiciclina, 100 mg  por via oral duas vezes ao dia, durante 14 dias. Metronidazol 500 mg por via oral duas vezes ao dia por 14 dias também pode ser adicionado a qualquer um desses dois regimes e também irá tratar vaginose bacteriana que é freqüentemente associada com DIP. Para pacientes com doença grave ou aqueles que atendem a critérios de hospitalização, existem dois regimes recomendados. Um regime inclui cefotetan, 2 g por via intravenosa a cada 12 horas, ou cefoxitin, 2 g por via intravenosa a cada 6 horas, além de doxiciclina 100 mg por via oral ou intravenosa a cada 12 horas. O outro regime recomendado é a clindamicina, 900 mg por via intravenosa a cada 8 horas, mais gentamicina, uma dose de ataque de 2 mg / kg por via intravenosa ou intramuscular seguida de uma dose de manutenção de 1,5 mg / kg a cada 8 horas (ou como dose única diária, 3 –5 mg / kg).

Esses esquemas devem ser continuados por no mínimo 24 horas após o paciente apresentar melhora clínica significativa. Então, um esquema oral deve ser administrado para um ciclo total de antibióticos de 14 dias com doxiciclina, 100 mg duas vezes por dia ou clindamicina, 450 mg por via oral quatro vezes ao dia. Se um abscesso tuboovariano estiver presente, clindamicina ou metronidazol devem ser usados ​​com doxiciclina para completar o tratamento de 14 dias para melhor cobertura anaeróbica.

B. Medidas cirúrgicas

Os abscessos tubovarianos podem exigir excisão cirúrgica ou aspiração transcutânea ou transvaginal. A menos que haja suspeita de ruptura, instituir antibioticoterapia de alta dose no hospital e monitorar a terapia com ultrassonografia. Em 70% dos casos, os antibióticos são eficazes; em 30%, há resposta inadequada em 48 a 72 horas, e a intervenção cirúrgica é necessária.   A anexectomia unilateral é aceitável para abscesso unilateral. Histerectomia e salpingo-ooforectomia bilateral podem ser necessários para uma infecção avassaladora ou em casos de doença crônica com dor pélvica intratável.

Fonte:

Papadakis, M; Mcphee, S; Current Medical Diagnosis & Treatment 58 ed. New York: Lange, 2019

Sangramento Uterino Anormal Premenopausal

Sangramento Uterino Anormal Premenopausal

Considerações gerais

O sangramento menstrual normal dura em média 5 dias (variação de 2 a 7 dias), com perda sanguínea média de 40 mL por ciclo. A menorragia é definida como perda de sangue superior a 80 mL por ciclo e frequentemente produz anemia. Metrorragia é definida como sangramento entre os períodos. A polimenorrea é definida como o sangramento que ocorre com mais frequência do que a cada 21 dias, e a oligomenorreia é definida como o sangramento que ocorre com menos frequência do que a cada 35 dias. A Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO) introduziu o sistema de classificação atual para o sangramento uterino anormal, e foi endossado pelo Colégio Americano de Obstetrícia e Ginecologia. O novo sistema de classificação não usa o termo “sangramento uterino disfuncional”. Em vez disso, usa o termo “sangramento uterino anormal” (AUB, sigla em inglês) e o associa a termos descritivos que indicam o padrão de sangramento (pesado, leve e menstrual, intermenstrual) e etiologia (a sigla PALM-COEIN que significa Pólipo, Adenomiose, Leiomioma, Malignidade e hiperplasia, Coagulopatia,  Disfunção ovulatória, endometrial, iatrogênica e ainda não classificada). Em adolescentes, a AUB ocorre frequentemente como resultado de uma anovulação persistente devido à imaturidade do eixo hipotálamo-hipófise-ovariano e representa a fisiologia normal. Uma vez que a menstruação regular foi estabelecida durante a adolescência, a disfunção ovulatória AUB (AUB-O) representa a maioria dos casos. AUB em mulheres com idade entre 19 e 39 anos geralmente é resultado de gravidez, lesões estruturais, ciclos anovulatórios, uso de contracepção hormonal ou hiperplasia endometrial.

Tratamento

O tratamento para pacientes na pré-menopausa com AUB depende da etiologia do sangramento, determinado pela história, exame físico, achados laboratoriais, imagem e amostragem endometrial. Pacientes com AUB secundária a miomas submucosos, infecção, aborto precoce, trombofilia ou neoplasias pélvicas podem necessitar de terapia definitiva. Uma grande proporção de pacientes na pré-menopausa, no entanto, tem disfunção ovulatória AUB (AUB-O). AUB-O pode ser tratado hormonalmente. As progestinas, que limitam e estabilizam o crescimento endometrial, são geralmente eficazes. Para pacientes com sangramento irregular ou leve, o acetato de medroxiprogesterona, 10 mg / dia por via oral, ou o acetato de noretindrona, 5 mg / dia por via oral, deve ser administrado por 10 dias, após o que ocorrerá sangramento de abstinência. Se bem sucedido, o tratamento pode ser repetido por vários ciclos, começando a medicação no dia 15 dos ciclos subsequentes, ou pode ser reinstituído se a amenorreia ou sangramento disfuncional recorrer. Os antiinflamatórios não-esteroidais (AINEs), como o naproxeno ou o ácido mefenâmico, nas doses antiinflamatórias usuais, também costumam reduzir a perda sangüínea na menorragia – até mesmo aquela associada ao dispositivo intrauterino de cobre (DIU). As mulheres que estão com sangramento mais intenso podem receber uma redução de qualquer um dos contraceptivos orais combinados (com 30-35 mcg de estrogênio estradiol) para controlar o sangramento. Existem vários regimes de dosagem contraceptivos comumente usados, incluindo quatro vezes ao dia por 1 ou 2 dias, seguidos por dois comprimidos diariamente até o dia 5 e, depois, um comprimido diariamente até o dia 20; após a retirada ocorre sangramento, as pílulas são tomadas na dosagem usual por três ciclos. Em casos de hemorragia intensa intratável, um agonista do hormônio liberador de gonadotrofinas (GnRH), como o leuprolide depot, 3,75 mg por via intramuscular mensal, pode ser usado por até 6 meses para criar uma interrupção temporária da menstruação por supressão ovariana. Estas terapias requerem 2-4 semanas para regular a hipófise e parar o sangramento e não irão parar de sangrar agudamente. Em casos de sangramento intenso que requer hospitalização, estrogênios conjugados intravenosos, 25 mg a cada 4 horas para três ou quatro doses, podem ser usados, seguido por estrogênios conjugados orais, 2,5 mg ao dia ou etinilestradiol, 20 mcg por dia, por 3 semanas, com a adição de acetato de medroxiprogesterona, 10 mg por via oral diariamente durante os últimos 10 dias de tratamento, ou uma combinação de contraceptivos orais diários durante 3 semanas. Isso vai engrossar o endométrio e controlar o sangramento.

Se o sangramento anormal não for controlado pelo tratamento hormonal, a histeroscopia com amostragem de tecido ou a histerossonografia com infusão de solução salina é usada para avaliar lesões estruturais (como pólipos, miomas submucosos) ou neoplasias (como câncer endometrial). Na ausência de patologia específica, sangramento que não responde à terapia médica pode ser tratado com ablação endometrial, DIU liberador de levonorgestrel (DIU-LNG) ou histerectomia.

Embora a histerectomia tenha sido usada comumente no passado para sangramento irresponsivo à terapia médica, o baixo risco de complicações e os bons resultados a curto prazo da ablação endometrial e do DIU-LNG tornam-nos alternativas atraentes à histerectomia. A ablação endometrial pode ser realizada através do histeroscópio com fotocoagulação a laser ou eletrocautério. As técnicas não-histeroscópicas incluem ablação térmica com balão, crioablação, ablação térmica com fluido livre, impedimento da ablação por radiofrequência bipolar e ablação por micro-ondas. Os últimos métodos são bem adaptados para terapia ambulatorial sob anestesia local. O DIU-LNG reduz acentuadamente a perda de sangue menstrual e pode ser uma boa alternativa para outras terapias. Uma revisão de risco de risco concluiu que o DIU-LNG é igualmente eficaz como procedimentos cirúrgicos na melhoria da qualidade de vida e é consistentemente uma opção econômica em vários países e contextos.

Fonte:

Papadakis, M; Mcphee, S; Current Medical Diagnosis & Treatment 58 ed. New York: Lange, 2019

Sua prescrição está preparada para a medicina baseada em performance?

Sua prescrição está preparada para a medicina baseada em performance?

Por que neste jogo insistimos em deixar o paciente no banco de reservas?

Quem não vibraria com as histórias de um time liderado pelo Coach Carter que, com disciplina e regras duras, conseguiu colocar em forma um time de basquete? Quem não ficaria extremamente comprometido ao receber um pedido de Nelson Mandela, uma das maiores personalidades da história, para ganhar um campeonato de Rúgbi em nome de um país saindo do Apartheid?

Ambos os exemplos relatam casos de desempenhos de destaque. Para criar semelhante compromisso e um certo grau de satisfação final, a Saúde também vem olhando com muita paixão a remuneração baseada em performance. Mas um personagem importante neste jogo tem ficado no banco de reservas – o paciente. É com ele que o médico entrará em campo em buscas de bons resultados.

Durante os estágios de internato aprendemos, de maneira informal, que um grupo de “pacientes tigres” não seguiam nossas recomendações e acabavam complicando doenças que teriam chances de ter seu avanço retardado caso tivessem seguido sua exemplar científica prescrição. Agora fica aqui uma grande e desconfortável provocação: você realmente fez o tratamento de melhor performance para aquele enfermo, diante de suas condições sócio-culturais?

O destino do paciente provavelmente demonstrou que não, mas deixamos passar despercebido, pois foi imputado a ele a culpa, ou a farmácia popular que não tinha o último remédio, ou simplesmente porque ele não quis abandonar um estilo de vida para prevenir aquelas complicações que você tanto quis colocar medo. Não adianta espernearmos, numa medicina que irá calcular o risco de tudo, essa responsabilidade será colocada na nossa conta.

Não é para menos. Vocês já experimentaram os remédios feitos para pediatria? Eu experimentei cada medicamento recebido de amostra, e anotava no livro minha impressão sobre o gosto. Aqueles de pior sabor eu procurava eliminar da lista de indicações, pois sabia que a criançada não iria tomar e o tempo de todos teria sido em vão.

O que eu não sabia naquele momento, mas aprendi anos mais tarde nas minhas aulas de design, é o que os experts chamam de EMPATIA. Empatia nada mais é do que se colocar na pele do outro lado da mesa e tentar entender e sentir quais serão suas respostas frente às condutas tomadas por nós.

Agora vem a ducha de água fria: sua prescrição é empática? Normalmente este momento é um monólogo, sem alternativas, no qual o médico dita regras e o paciente apenas assinala com a cabeça e já com o pensamento: “não vai dar para cumprir esse acordo, vou procurar outro…”

Aqui vou citar algumas coisas que devem constar no seu check-list para uma prescrição empática:

  • CUSTO: houve um abandono da anamnese para saber a informação do ganho salarial mensal da família antes de prescrever remédios. Normalmente, se passar de 5% do total mensal do salário, pelo menos alguma coisa da prescrição deixará de ser feita. E, em caso de tratamentos caros, como cirurgias de alta complexidade, converse muito com todos os envolvidos, pois isso poderá ocasionar problemas financeiros que afetem a família inteira. Pense nisso!
  • POSOLOGIA: doentes crônicos tendem a não curtir a obrigação de tomar remédios várias vezes durante o dia. Alguns aplicativos, como o Dr. Cuco, podem ajudar nisso, mas, é bom lembrar que nem todos os pacientes que estão conectados.
  • ESTILO DE VIDA: normalmente prescrições que alteram muito o estilo de vida de uma pessoa, como anticoagulantes orais, acabam apresentando uma péssima receptividade aos pacientes que querem manter os mesmos hábitos de vida. Que tal buscar outras alternativas para esses casos?
  • PRECONCEITO: posso até parecer engraçado, mas há medicações, como antidepressivos e ansiolíticos, que recebem grande preconceito. São os chamados “remédio de loucos”. Diante de uma situação dessas, por que não tentar, aos poucos, desmistificar o preconceito?
  • OPÇÕES: Quando o paciente participa da decisão, ele fica mais receptivo a segui-la, pois participou da elaboração e, pela natureza humana, tenderá a concordar com o que está definido. Esse sentimento é uma estratégia poderosa para que pacientes sigam o combinado. Este é um bom momento para lembra que tratamentos com mesma resposta não significam que o mais novo é ruim e não deve ser colocado como carta na manga, mas, sim, que pode ser um novo Ás na sua mão. Use-o quando necessário!
  • PROFISSÃO: Você já pensou em ter que mudar de especialidade por um acontecimento inesperado em sua carreira? 2 ou 3 anos de novos estudos a um salário absurdamente baixo… Você iria gostar  disso? Artistas, atletas, motoristas de guindastes, ou qualquer outros profissional também não iria gostar. Pense muito e busque alternativas antes de prescrever algo que pode modificar a carreira de alguém!

O importante é buscar mudanças para desengessar a prescrição tão bombardeada nos congressos, se preparar para a medicina individual que está para chegar e começar a humanizar seus tratamentos para atingir a melhor performance disponível ao paciente. Como o exemplo dos treinadores vitoriosos do início deste texto, com dedicação, comprometimento e empatia, é possível vencer difíceis obstáculos.

Fonte:

https://academiamedica.com.br/blog/sua-prescricao-esta-preparada-para-a-medicina-baseada-em-performance