Nova diretriz de prevenção de trombose venosa profunda no câncer

O câncer é um fator de risco importante para o desenvolvimento de tromboembolismo venoso (TEV), seja a trombose venosa profunda ou o temido tromboembolismo pulmonar. Identificar os pacientes com maior probabilidade de se beneficiar da profilaxia farmacológica e realizar tratamento eficaz são etapas importantes para reduzir o risco de recorrência e mortalidade do TEV. Na publicação de hoje, iremos falar sobre as orientações da diretriz mais atual publicada pela American Society of Clinical Oncology. O documento responde a questões importantes, que talvez você já tenha se perguntado ao se deparar com um paciente com câncer. Vale a pena conferir!

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Quatro estratégias para um estilo de vida saudável ​​em sua prática clínica

Promover estilos de vida saudáveis ​​é um desafio para muitas práticas de atenção primária. Embora a maioria dos pacientes entenda a importância da atividade física e da alimentação saudável, muitos parecem incapazes de mudar seus comportamentos prejudiciais para reduzir o peso e melhorar as condições crônicas. Os medicamentos costumam ter um papel predominante no tratamento desses pacientes, embora os medicamentos isoladamente raramente sejam completamente eficazes para condições crônicas, e as mudanças no estilo de vida demonstram reduzir significativamente as taxas de morbimortalidade para a maioria das doenças crônicas.

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Remuneração e satisfação dos médicos brasileiros em 2019

O quanto ganham e quão satisfeitos estão os médicos brasileiros com o exercício de sua profissão? Pela segunda vez o Medscape realizou uma pesquisa anônima sobre remuneração e satisfação com o trabalho. Este ano foram 1599, quase o triplo de participantes em 2017. Nessa pesquisa o total médio de horas semanais foi 48h.

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Estudo demonstra relação entre bebidas cafeinadas e dor de cabeça

Acometendo mais de um bilhão de adultos em todo o mundo, a enxaqueca é a terceira doença mais prevalente da atualidade. Além da dor de cabeça intensa, os sintomas da enxaqueca podem incluir náusea, alterações de humor, sensibilidade à luz e ao som, além de alucinações visuais e auditivas. Pessoas que sofrem de enxaqueca relatam que padrões climáticos, distúrbios do sono, alterações hormonais, estresse, medicamentos e certos alimentos ou bebidas podem causar ataques de enxaqueca. No entanto, poucos estudos avaliaram os efeitos imediatos desses fatores.

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Setembro dourado

Provavelmente você já ouviu falar em outubro rosa, novembro azul, setembro amarelo, mas e setembro dourado? Assim como todas as outras, a campanha surgiu para alertar sobre um grande desafio enfrentado pela nossa sociedade.

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O que melhora a relação médico-paciente

Por parte do médico:

–         Prestar um atendimento humanizado, marcado pelo bom relacionamento pessoal e pela dedicação de tempo e atenção necessários.
–         Saber ouvir o paciente, esclarecendo dúvidas e compreendendo suas expectativas, com registro adequado de todas as informações no prontuário.
–         Explicar detalhadamente, de forma simples e objetiva, o diagnóstico e o tratamento para que o paciente entenda claramente a doença, os benefícios do tratamento e também as possíveis complicações e prognósticos.

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Sarampo: Causas, diagnóstico, tratamento e prevenção

Definida como uma moléstia infecciosa altamente contagiosa, o sarampo faz parte do grupo das chamadas doenças comuns da infância, que cursam com manchas vermelhas na pele. Certamente é a mais grave dessas infecções, uma vez que pode afetar vários órgãos, como os pulmões, os ouvidos e o sistema nervoso central.

A infecção, no entanto, acomete também adultos não vacinados ou que não a tiveram quando crianças. Por isso, diante do surgimento de placas avermelhadas na pele, o melhor a fazer é procurar imediatamente um médico, qualquer que seja a idade do portador dessa manifestação.

Causas e sintomas

A doença causa manchas ásperas avermelhadas na pele, que surgem inicialmente no rosto e vão evoluindo por todo o corpo até os pés, assim como febre alta, tosse seca, coriza, conjuntivite, mal-estar, perda do apetite e pontos brancos na parte interna da bochecha, denominados enantema de Koplik. Otitepneumonia e encefalite também podem se desenvolver posteriormente como complicações graves do sarampo.

O sarampo decorre da infecção por um vírus, do gênero Morbillivirus, que é transmitido por via respiratória, precisamente por gotículas eliminadas pelo espirro ou pela tosse de pessoas contaminadas. Entre o contágio e o aparecimento dos sinais característicos dessa virose costuma haver um intervalo de 8 a 14 dias – é o chamado período de incubação. Convém ressaltar que um indivíduo pode passar sarampo para outro antes de apresentar sintomas e até quatro dias depois do aparecimento das manchas.

Exames e Diagnósticos

Na maioria dos casos, o diagnóstico pode ser estabelecido apenas com uma avaliação clínica, feita no consultório. Se, contudo, houver dúvidas, existem exames laboratoriais que podem confirmar a suspeita, como a sorologia que detecta a presença de anticorpos contra o Morbillivirus no sangue.

Tratamento e prevenções

O tratamento visa a atenuar os sintomas do sarampo, a exemplo da febre e da tosse, ou mesmo a tratar suas complicações. Quem tem otite decorrente dessa moléstia, por exemplo, precisa tomar antibiótico apropriado. De qualquer forma, a pessoa acometida pela doença deve fazer repouso, ingerir bastante líquido, manter uma alimentação leve e limpar os olhos com água morna, por causa da conjuntivite, até que esteja se sentindo melhor – o que significa que seu sistema imunológico naturalmente venceu o vírus. Em casos especiais, pode ser prescrita uma terapia para reforçar a imunidade do organismo.

O sarampo pode ser evitado com a vacina contra o vírus que causa a infecção, cuja aplicação é efetuada isoladamente ou em associação com as vacinas contra a caxumba e a rubéola, na chamada tríplice viral, neste caso, entre 12 e 15 meses de idade, com uma segunda dose entre 4 e 6 anos. Caso a criança receba a imunização isolada contra o sarampo mais cedo, aos 9 meses, conforme preconiza a Organização Mundial da Saúde (OMS) nos países que ainda têm casos da doença, o reforço deve ser feito aos 15 meses, com a tríplice. Adultos não-imunes também se beneficiam da vacinação, com exceção de gestantes e imunodeprimidos, como é o caso de transplantados e portadores de aids.

Fonte: Assessoria Médica Fleury

Como dar más notícias

Quando você entra na faculdade de medicina uma das primeiras coisas que as pessoas perguntam é: “Você já teve aula de anatomia?” ou então, “Já viu alguma cirurgia?“.

A  cada fase do curso aparece alguma dificuldade diferente. E somos sempre confrontados a nos desafiar. O desafio de lidar com a morte por exemplo, vai ser um exercício frequente e rotineiro tanto na vida acadêmica quanto no futuro, como médicos. E não apenas a morte, mas também, o desafio de lidar com pacientes com doenças de prognóstico muito ruim, como doenças crônicas, incuráveis, degenerativas, ou incapacitantes.

Você já pensou em como dar uma má notícia?

Como dizer, por exemplo, a um paciente que ele tem um câncer terminal?

Ou mesmo, como comunicar a morte de um  ente querido aos familiares?

No caso de uma doença com prognóstico muito ruim, por exemplo, ou mesmo um câncer, que já tem todo um estigma por detrás da doença, a forma como o médico dá a notícia ao paciente e à família  é quase que decisiva na forma como o paciente vai encarar a doença depois, ou seja, na forma como ele vai lidar com o tratamento, etc. Por isso é tão importante o cuidado na hora de comunicar, sendo acima de tudo: humano.

Talvez você possa se perguntar: será que é possível aprender como dar más notícias?

Geralmente, durante a faculdade nós temos algumas aulas sobre isso. Mas, na verdade, algumas coisas nós só aprendemos mesmo na prática, na vivência.  Por mais que alguém te fale, ou ensine algumas técnicas, quando você se depara com uma situação difícil, parece que as palavras “somem”, e a mente fica em branco.

Provavelmente muitos de nós vamos nos deparar pela primeira vez com situações como essa quando estivermos no internato ou na residência. E então, o que fazer?

Nesse texto: Learning to Break Bad News a médica Kendra Campbell conta como foi a primeira vez, ainda como interna, quando ela teve que dizer a um paciente sobre o diagnóstico de câncer pancreático avançado – uma doença com um prognóstico e uma taxa de sobrevivência extremamente ruins:

Meu primeiro pensamento foi: ‘Alguém vai ter que dizer ao paciente que ele tem câncer no pâncreas.’ Esse pensamento foi imediatamente seguido por ‘essa pessoa sou eu!’ Eu era, na verdade, a médica do paciente. Sim, meu residente e assistente estavam lá para me apoiar, mas eu era a única responsável pelos cuidados básicos, e era a minha função fornecer-lhe informações sobre o seu diagnóstico.

Ocorreu-me que, antes de entrar na sala do meu paciente, eu precisava revisar meu conhecimento sobre câncer no pâncreas. Sim, eu sabia um pouco da faculdade de medicina, mas eu estava com medo de que ele pudesse me fazer uma pergunta que eu não soubesse a resposta, então eu fui na internet e refresquei meu conhecimento de base.

Enquanto eu entrei em seu quarto, algumas das orientações que eu tinha aprendido na escola de medicina flutuaram em torno da minha cabeça. No entanto, a maioria dessas informações voou para fora da minha mente e foi substituída por apreensão sobre o que eu estava prestes a fazer. Eu, em última análise, segui muitas das estratégias que eu tinha aprendido: me certifiquei que a cortina estava puxada, para a privacidade, por exemplo, e perguntei ao paciente o que ele tinha entendido até agora sobre sua condição.

E então, eu disse isso em palavras simples: ‘Você tem câncer no pâncreas.’ Ele recebeu a notícia melhor do que eu tinha imaginado. Discutimos o prognóstico e várias opções de tratamento. A certa altura, as lágrimas brotaram em seus olhos, e eu instintivamente dei-lhe um lenço de papel. Ele pediu que eu também compartilhasse a notícia com a família, por isso, acabei tendo também uma conversa com eles ao telefone. A experiência não foi tão horrível como eu tinha imaginado, mas definitivamente não foi uma tarefa fácil ou agradável.

É possível perceber no relato dela, alguns passos que fazem parte do protocolo criado pelo médico britânico-canadense e autor Robert Buckman. De acordo com Buckman, uma “má notícia” é definida como qualquer informação que “drasticamente e negativamente altera a visão do paciente sobre seu futuro”. Percebendo a importância dessa habilidade de comunicação para a prática médica, ele desenvolveu um protocolo de seis passos sobre como “dar más notícias”:

  • Getting started.
    O ambiente médico da conversa deve ter privacidade, com ambos, médico e paciente confortavelmente sentados. Você deve perguntar para o paciente quem mais deve estar presente, e deixar o paciente decidir. Pode ser útil começar com uma pergunta do tipo: “Como você está se sentindo agora?” para indicar ao paciente que essa conversa vai ser em “duas mãos”.
  • Finding out how much the patient knows.
    Fazer perguntas como: “O que já te falaram sobre sua doença?” para entender o que o paciente sabe sobre sua condição. E ainda saber o quanto o paciente entendeu sobre aquilo que lhe foi dito, o nível de linguagem técnica, e o estado emocional do paciente. Eles podem responder, por exemplo: “O médico me disse sobre uma mancha no meu peito no Raio-X”, ou se for um paciente com um maior conhecimento técnico: “Eu tenho um adenocarcinoma”, e sobre o estado emocional: “Eu estava tão preocupado com a possibilidade de ter um câncer, que eu não tenho dormido há uma semana”.
  • Finding out how much the patient wants to know.
    É útil perguntar ao paciente também o quanto ele quer saber, qual o nível de detalhes que você deve prover. Por exemplo, você pode dizer: “Alguns pacientes querem que eu diga tudo sobre a doença, todos os detalhes médicos, mas outros querem apenas uma visão geral, o que você prefere agora?”.
  • Sharing the information.
    Decida na consulta, antes de sentar com o paciente, o quanto você tem de informações relevantes à mão. Os tópicos a considerar no planejamento da consulta são: diagnóstico, tratamento, prognóstico, suporte/apoio ou enfrentamento, como lidar com isso. Embora, uma consulta apropriada nesse momento, terá geralmente como foco um ou dois tópicos. Para um paciente em um serviço médico cuja biópsia mostrou apenas o câncer de pulmão, o planejamento da consulta pode ser: a) informar o diagnóstico de câncer de pulmão; b) discutir o processo de preparação e formulação de opções de tratamento. Você pode dizer, por exemplo: “Os médicos especialistas, sobre câncer, irão vê-lo esta tarde para ver se outros testes seriam úteis, para delinear suas opções de tratamento”. Além disso, é importante dar as informações em pequenas partes, e não se esqueça de parar entre cada parte e perguntar ao paciente se ele está entendendo: “Eu vou parar por um minuto para ver se você tem perguntas”. No primeiro momento, o paciente não será capaz de assimilar muitas informações, é preciso algum tempo para digerir e processar o recebimento de uma notícia ruim, por isso, falas muito longas são esmagadoras e confusas, é preciso saber ouvir. Lembre-se também de traduzir os termos médicos, e não tente ensinar fisiopatologia.
  • Responding to the patient’s feelings.
    Se você não entende a reação do paciente, você deixará muita coisa inacabada, e irá perder a oportunidade de ser um médico atencioso. Aprender a identificar e reconhecer a reação dos pacientes é algo que definitivamente melhora com a experiência, se você for atento, cuidadoso. Ou, você pode simplesmente perguntar: “Você pode me dizer um pouco sobre o que você está sentindo?”.
  • Planning and follow-through.
    Neste ponto, você precisa sintetizar as preocupações do paciente e as questões médicas num plano  concreto que pode ser realizado no sistema de saúde do paciente. Esboce um plano passo-a-passo, explicando ao paciente, e dizendo também qual será o próximo passo. Seja explícito sobre o seu próximo contato com o paciente: “Eu vou vê-lo na clínica em 2 semanas”. Dê ao paciente um número de telefone ou uma maneira de entrar em contato com o médico que ficará responsável, se algo surge antes do próximo contato planejado.

Por fim, alguns médicos  afirmam que saber dar más notícias é uma habilidade inata, que não pode ser adquirida de outra forma. De fato, o bom senso, a empatia e a humanização, tão necessários nesses momentos, são características geralmente intrínsecas da personalidade de cada um. Mas, aprender como dar más notícias também pode  ser adquirido com o tempo. Médicos que são bons em conversar sobre diagnósticos/prognósticos difíceis com seus pacientes, geralmente relatam que essa é uma habilidade que teve de ser duramente trabalhada para ser aprendida.

Na verdade, essas dicas são apenas um roteiro, uma forma de orientar, sobre o que fazer e o que não fazer, e que podem ser aprendidos durante a faculdade. Mas na prática mesmo, o que acaba prevalecendo são a empatia, e a experiência que vai sendo adquirida com o tempo. 

Texto retirado de:

https://academiamedica.com.br/blog/como-dar-mas-noticias

Novas recomendações para o uso de oxigênio em pacientes com doenças agudas

Aproximadamente 25% dos pacientes que dão entrada em um setor de emergência, independente da saturação periférica de O2, recebem oxigenioterapia suplementar. Existe uma crença de que todos os pacientes sofrendo de injúrias agudas, como infarto agudo do miocárdio (IAM) ou acidente vascular cerebral (AVC), se beneficiariam de oxigênio suplementar. Mas será que isso é real?

Em abril de 2018, uma revisão sistemática, publicada na revista “The Lancet“, concluiu que suplementar oxigênio em pacientes com oximetria normal aumentava a mortalidade hospitalar.  Os autores recomendam um uso conservador de oxigênio, porém não especificam qual quantidade e população de doentes que realmente se beneficiam da terapia.

Por essas e outras questões que, em outubro de 2018, o ”British Medical Journal” (BMJ) publicou um Guideline com recomendações específicas para o uso de oxigenioterapia em doentes agudos.

Os estudos são enfáticos em concluir que manter a SpO2 >= 96% em pacientes hospitalizados com oxigênio suplementar já não é mais recomendado. O uso de oxigênio em pacientes que em ar ambiente mantem SpO2 >= 96% estaria aumentando a mortalidade geral em 1%.

Em geral, níveis de SpO2 90-94% são seguros e não causam nenhum malefício para doentes com injúrias agudas.

Abaixo resumo as principais indicações e recomendações atuais para o uso de oxigenioterapia em pacientes com doenças agudas.

Recomendações gerais:

  1.  Adaptação e recuperação:o suporte de oxigênio deve sempre prezar a independência do paciente e permitir a fala, alimentação e mobilização. Exceto em condições de insuficiência respiratória onde cada caso é avaliado individualmente.
  2. Monitorização continua:o suporte de oxigênio deve ser periodicamente monitorizado para garantir o correto posicionamento e tolerância do paciente.
  3. Observar e prever efeitos adversos:epistaxe (cânula nasal), claustrofobia (mascara nasal), faringite, odinofagia e estenose traqueal (tubo oro-traqueal)
  4. Bem estar do paciente: oxigenioterapia é para dar conforto ao paciente e familiares.
  5. Avaliar custo-beneficio:suplementar oxigênio em quem não tem indicação aumenta o custo hospitalar. Portanto uma indicação precisa é fundamental.
  6. Suplementar oxigênio para manter SpO2 em no máximo 96%.Mais do que 96% aumenta a mortalidade, e não traz nenhum benefício. O nível mínimo de SpO2 a ser atingido ainda não foi definido mas é possivelmente menor que 96%
  7. Níveis mínimos para iniciar oxigenioterapia em AVC e IAM: somente iniciar se SpO2 <92%
  8. Manter níveis mais baixos (88-92%) para as situações com risco de hipercapniacomo na DPOC, na síndrome de hipoventilação da obesidade, nas doenças neuromusculares, na apneia obstrutiva do sono e na redução do nível de consciência.
  9. Manter níveis mais altos de SpO2 (próximo a 100%) em: crise falcêmica, intoxicação por monóxido de carbono, cefaleia de cluster e pneumotórax.

Conclusão:

Dessa forma, concluímos que a utilização da oxigenoterapia, seja por cateter nasal, máscara facial ou ventilação não invasiva é cada vez mais restrita para pacientes com hipoxemia definida, ou seja, SpO2< 90%, e em situações de risco para hipoxemia grave ou que a hipóxia poderia prejudicar a oxigenação tecidual. A SpO2 >= 96% a todo custo, está contra-indicada para a maioria dos pacientes com doenças agudas.

 

Referencias: Oxygen Therapy of acutely ill medical patients: a clinical practice guideline. Brithsh Medical Journal, oct 2018.

Disponível em:

https://academiamedica.com.br/blog/novas-recomendacoes-para-o-uso-de-oxigenio-em-pacientes-com-doencas-agudas

Doença de von Willebrand

Considerações gerais

O vWF é uma glicoproteína multimérica atipicamente grande que se liga ao colágeno subendotelial e ao seu receptor de plaquetas, glicoproteína Ib, ligando as plaquetas à matriz subendotelial no local da lesão vascular e contribuindo para as ligar no plugue plaquetário. O vWF também possui um local de ligação para o fator VIII, prolongando sua meia-vida na circulação. Entre 75% e 80% dos pacientes com DvW têm tipo 1, uma anormalidade quantitativa da molécula do FvW que geralmente não apresenta uma mutação causal identificável no gene do FvW. A DvW do tipo 2 é vista em 15 a 20% dos pacientes com DvW. No tipo 2A ou 2B vWD, um defeito qualitativo na molécula do FvW é a causa. Tipo 2N e 2M vWD são devidos a defeitos no vWF que diminuem a ligação ao fator VIII ou às plaquetas, respectivamente. Importante notar, tipo 2N vWD se assemelha clinicamente a hemofilia A, com exceção de um  história familiar que mostra mulheres afetadas. Os níveis de atividade do fator VIII estão diminuídos e a atividade do vWF e o antígeno (Ag) são normais. O tipo 2M vWD apresenta um padrão multimer normal. A vWD do tipo 3 é rara e, como no tipo 1, é um defeito quantitativo, com homozigosidade mutacional ou heterozigosidade dupla produzindo níveis indetectáveis ​​de FvW e hemorragia grave na infância ou infância.

Tratamento

O DDAVP é útil no tratamento de hemorragias ligeiras na maioria dos casos do tipo 1 e alguns casos de vWD do tipo 2. O DDAVP causa a liberação do FvW e do fator VIII dos locais de armazenamento, levando a um aumento do FVW e do fator VIII a sete vezes o dos níveis basais. Um teste terapêutico para documentar níveis suficientes de FVW pós-tratamento é altamente recomendado. Devido à taquifilaxia e ao risco de hiponatremia secundária à retenção de líquidos, mais de duas doses não devem ser administradas em um período de 48 horas. Concentrados de factor VIII contendo vWF ou produtos de VWF recombinantes são usados ​​em todos os outros cenários clínicos, e quando a hemorragia não é controlada com DDAVP.

O crioprecipitado não deve ser administrado devido à falta de inativação viral. Agentes antifibrinolíticos (por exemplo, ácido aminocapróico ou ácido tranexâmico) podem ser usados ​​como adjuvantes para sangramento ou procedimentos nas mucosas. Pacientes grávidas com DvW geralmente não necessitam de tratamento no momento do parto devido ao aumento fisiológico natural dos níveis de FvW (até três vezes o valor basal) observado pelo parto. No entanto, os níveis precisam ser confirmados no final da gravidez e, se estiverem baixos ou se houver sangramento excessivo, os produtos do FvW podem ser administrados. Além disso, os pacientes correm o risco de sangramento significativo de 1 a 2 semanas após o parto, quando os níveis do FvW caem devido à queda nos níveis de estrogênio.

Fonte:

Papadakis, M; Mcphee, S; Current Medical Diagnosis & Treatment 58 ed. New York: Lange, 2019