Relógio capaz de fazer ECG só está aprovado nos Estados Unidos

Relógio capaz de fazer ECG só está aprovado nos Estados Unidos

O modelo mais novo do Apple Watch, lançado em setembro, possui um monitor de frequência cardíaca com
sensores, segundo a empresa, capazes de fazer um eletrocardiograma
(ECG) do usuário e avisar caso ele tenha fibrilação atrial. Apesar de polêmicos, os novos recursos foram aprovados pela American Heart Association (AHA) e liberados pela Food and Drug Administration (FDA) – uma espécie de Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) dos Estados Unidos – como um novo tipo de dispositivo médico.

O presidente a AHA, Ivor Benjamin, participou do evento anual da Apple e afirmou que “capturar dados significativos sobre o coração de alguém em tempo real está mudando a forma como praticamos a Medicina”. Já a FDA fez um comunicado logo após o lançamento afirmando que “trabalhou junto da empresa, à medida que eles desenvolveram e testaram esses produtos de software, que podem ajudar milhões de usuários a identificar preocupações com a saúde mais rapidamente”. A agência encaminhou documento à Apple citando como um fator de risco o potencial do equipamento sinalizar um problema por engano, levando ao tratamento desnecessário.

No Brasil, a Associação Brasileira de Arritmia, Eletrofisiologia e Estimulação Cardíaca Artificial/Departamento de Estimulação Cardíaca Artificial (ABEC/DECA), que é um departamento da SBCCV, emitiu nota oficial ressaltando o uso de novas tecnologias associado à educação da população: “A entidade acredita que o relógio pode ser bom para pacientes que têm ritmos cardíacos irregulares e que podem não perceber, ou para aqueles que possuem fibrilação atrial e que nem sempre apresentam sintomas perceptíveis, condição para a qual o relógio faria a triagem.

Em uma situação ideal, alguém que não sabe que tem um problema pode receber um aviso do relógio e encaminhar esses dados ao médico. Porém também existe a preocupação de que o uso generalizado de ECGs, sem iniciativa educacional igualmente ampla, possa sobrecarregar um sistema de saúde que já atua acima do limite”, diz trecho
da nota.

A Apple afirmou que a funcionalidade estará disponível em outros países assim que a aprovação necessária for concedida pelas autoridades locais.

Fonte:

Jornal Sociedade Brasileira de Cardiologia Nº196-11/2018

7ª DIRETRIZ BRASILEIRA DE HIPERTENSÃO ARTERIAL – ABORDAGEM LABORATORIAL COMPLEMENTAR

7ª DIRETRIZ BRASILEIRA DE  HIPERTENSÃO ARTERIAL – ABORDAGEM LABORATORIAL COMPLEMENTAR

A 7ª Diretriz Brasileira de  Hipertensão Arterial foi publicada este Setembro, 6 anos depois da sua última versão. Este artigo busca resumir as recomendações sobre os exames laboratoriais de rotina contidos nesta diretriz.

Exames laboratoriais

  • Todos os pacientes com HAS recém diagnosticada devem ser submetidos aos seguintes exames
    • EAS (Urina tipo 1)
    • Potássio sérico
    • Glicemia de jejum
    • Creatinina plasmática e cálculo do RFG, através da fórmula CKD-EPI (calculadora disponível aqui)
    • Lipidograma
    • Ácido úrico sérico
    • ECG
  • Este é são os exames complementares essenciais.  Investigações adicionais são necessárias em pacientes selecionados. Citamos as principais
    • Pacientes com suspeita de comprometimento cardíaco e/ou pulmonar – Raio-X de tórax
    • Suspeita de hipertrofia ventricular esquerda (HVE) pelo ECG ou suspeita clínica de insuficiência cardíaca (IC) – Ecocardiograma
    • Pacientes diabéticos, portadores de síndrome metabólica ou aqueles com 2 ou mais fatores de risco para diabetes – Albumina urinária
    • Presença de sopro carotídeo, sinais de doença cerebrovascular ou presença de doença aterosclerótica em outros territórios – Ultrassom de carótidas
    • Pacientes com massas abdominais ou sopro abdominal – Ultrassom de abdome com Doppler
    • Na presença de glicemia de jejum maior que 99mg/dL, pacientes com DM II e obesidade ou história familiar de DM tipo 2 – Hemoglobina glicada
    • Em pacientes com suspeita de doença coronariana estável, DM ou paciente com PA controlada e histórico familiar de doença coronariana – Teste de esforço

Fonte: http://publicacoes.cardiol.br/2014/diretrizes/2016/05_HIPERTENSAO_ARTERIAL.pdf

Fibrinólise x cateterismo

Fibrinólise x cateterismo

No manejo do infarto agudo do miocárdio com supra de ST (IAMcSST), é essencial desobstruir o vaso ocluído, já que o supra de ST representa a oclusão total do lúmen do vaso. Do contrário, a agressão isquêmica é mantida, aumentando ainda mais a área infartada.
Para este fim, geralmente usamos ou a trombólise química ou a angioplastia percutânea (cateterismo). Embora os livros discorram bastante sobre o assunto, esmiuçando os mínimos detalhes, essa abordagem geralmente causa muita confusão, ainda mais em um tema muito cobrado nas provas.
Montamos então o fluxograma abaixo. Ele contém 80% do que você precisa saber sobre os tempos porta-balão e porta-agulha, pois geralmente as questões descrevem uma situação clínica e depois perguntam qual seria a melhor conduta (cateterismo? trombólise? transferir para outro hospital? etc.).
IAMcSST
Alguns detalhes:

  • As setas duplas indicam as condutas ideais, pois o cateterismo é sempre preferível à trombólise, mas é muito pouco disponível
  • Pacientes que apresentarem choque cardiogênico ou insuficiência cardíaca grave devem ser transferidos para um hospital com hemodinâmica INDEPENDENTEMENTE do tempo de transferência
  • Mesmo os pacientes trombolisados serão eventualmente encaminhados para a hemodinâmica, seja por conta de trombólise sem sucesso ou para estudo anatômico

Fonte: Antman EM, Loscalzo J. ST-Segment Elevation Myocardial Infarction. In: Kasper D, Fauci A, Hauser S, Longo D, Jameson J, Loscalzo J. eds. Harrison’s Principles of Internal Medicine, 19e. New York, NY: McGraw-Hill; 2015.

Classificação de Killip-Kimball

Classificação de Killip-Kimball

No infarto agudo do miocárdio com supra de ST (IAMcST), a falência da bomba cardíaca é a principal causa de morte intra-hospitalar. Esta insuficiência cardíaca aguda se deve à perda de músculo cardíaco contrátil, o que leva a uma perda da força da bomba cardíaca com diminuição do débito cardíaco e/ou insuficiência cardíaca diastólica por redução da complacência ventricular. O efeito disto é a congestão retrógrada e aumento da pressão da artéria pulnonar.
A classificação de Killip-Kimball é usada para avaliar esta falência e portanto possui valor prognóstico, i.e., graus mais altos na classificação estão associados à maior mortalidade.

Grau Achados
I Sem sinais de congestão venosa e/ou pulmonar
II Crepitações em bases pulmonares,  B3 presente, taquipneia, congestão venosa e/ou hepática presentes
III Edema agudo de pulmão presente
IV Choque (pressão sistólica menor que 90mmHg, cianose, confusão mental, oligúria)

Fonte: Antman EM, Loscalzo J. ST-Segment Elevation Myocardial Infarction. In: Kasper D, Fauci A, Hauser S, Longo D, Jameson J, Loscalzo J. eds. Harrison’s Principles of Internal Medicine, 19e. New York, NY: McGraw-Hill; 2015.

Anticoagulação na FA

Anticoagulação na FA

A fibrilação atrial (FA) é uma das taquiarritmias mais comuns no nosso meio. A FA está associada a um risco maior de eventos tromboembólicos do que a população em geral, por isso a anticoagulação é uma parte importante do tratamento dos pacientes no longo prazo.

O escore CHA2DS2-VASc é uma ferramenta usada para avaliar o risco de acidente vascular encefálico (AVE) nos doentes acometidos pela FA. Os critérios de pontuação são:

  • Insuficiência cardíaca congestiva (1 ponto)
  • Hipertensão arterial sistêmica (1 ponto)
  • Idade maior ou igual a 75 anos (2 pontos)
  • Diabetes mellitus (1 ponto)
  • História de AVE / ataque isquêmico transitório / tromboembolismo (2 pontos)
  • Doença vascular (1 ponto)
  • Idade entre 75 e 64 anos (1 ponto)
  • Sexo feminino (1 ponto)

A classificação do risco se dá na seguinte forma:

  • Risco baixo (0 pontos)
  • Risco intermediário (1 ponto)
  • Risco elevado (mais de 1 ponto)

Caso o risco seja alto (2 pontos ou mais), a anticoagulação oral está indicada. As drogas usadas para este fim são a warfarina, dabigatrana, rivaroxabana e apixabana. Se o paciente apresentar risco moderado, cabe ao médico assistente optar pela anticoagulação, aspirina ou não tratar.
Por um outro lado, existe também o escore HAS-BLED que avalia o risco de sangramento em pacientes anticoagulados. Cada um dos fatores de risco vale 1 ponto:

  • Hipertensão
  • Função renal anormal
  • Função hepática anormal
  • AVE
  • Sangramento
  • RNI flutuante
  • Idade maior que 65 anos
  • Uso de álcool
  • Uso de drogas

Uma pontuação de 3 ou mais sugere alto risco de sangramento, por isso deve-se ponderar o risco vs benefício da anticoagulação. Mais ainda, aqueles que receberam o tratamento devem ser revisados intensamente.
Fonte: Dynamed

Prevenção de doença cardiovascular

Prevenção de doença cardiovascular

A sexta força tarefa da Sociedade Européia de Cardiologia lançou uma atualização em suas diretrizes de prevenção de doença cardiovascular. O artigo foi publicado na European Heart Journal neste mês de Maio.
O risco de doença cardiovascular (DCV) deve ser avaliado nas seguintes situações:

  • A pedido do paciente
  • Em homens com 40 anos ou mais e em mulheres com 50 anos ou mais ou após a menopausa
  • Quando pelo menos um fator de risco estiver presente (fumo, sobrepeso,sedentarismo, dislipdemia, HAS, DM)
  • História familiar de DCV familiar ou DM ou dislipdemia
  • Sintomas sugestivos de DCV

A avaliação consiste em:

  • Colher história e exame físico
  • Mensurar o risco de DCV usando a tabela SCORE (a menos que o paciente possua DCV, diabetes ou insuficiência renal crônica)

A estratificação do risco é feita da seguinte maneira:

  • Risco muito alto
    • DCV documentada
    • Diabetes + fator de risco ou lesão de órgão alvo
    • IRC grave
    • SCORE maior ou igual a 10%
  • Alto risco
    • Fator de risco único elevado (ex: hipertensão muito alta)
    • Diabetes sem fatores de risco ou lesão de órgão alvo
    • IRC moderada
    • SCORE entre 5 e 10%
  • Risco moderado
    • SCORE  entre 1 e 5%
  • Baixo risco
    • SCORE menor que 1%

A conduta baseia-se em:

  • Medidas comportamentais (cessar o tabagismo, melhorar a dieta, controle de peso, fazer pelo menos 30 minutos de atividade física diária)
  • Tratar a hipertensão (a PA alvo é inferior a 140/90mmHg ou 140/80 em caso de diabetes também)
  • Tratar a diabetes (hemoglobina glicada alvo é inferior a 7%), preferencialmente com iECA ou similar
  • Prescrever estatinas para todos os diabéticos
  • Em pacientes com DM tipo I, o alvo da PA é menor que 130/80mmHg
  • Para dislipidemia os alvos são: LDL menor que 70mg/dL ou redução mínima de 50%  do LDL (risco muito alto), LDL menor que 100mg/dL (risco alto)

Fonte:2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Massimo F. Piepoli, Arno W. Hoes, Stefan Agewall, Christian Albus, Carlos Brotons, Alberico L. Catapano, Marie-Therese Cooney, Ugo Corrà, Bernard Cosyns, Christi Deaton, Ian Graham, Michael Stephen Hall, F. D. Richard Hobbs, Maja-Lisa Løchen, Herbert Löllgen, Pedro Marques-Vidal, Joep Perk, Eva Prescott, Josep Redon, Dimitrios J. Richter, Naveed Sattar, Yvo Smulders, Monica Tiberi, H. Bart van der Worp, Ineke van Dis, W. M. Monique Verschuren.

Algoritmo de Brugada

Algoritmo de Brugada

Na eletrocardiografia, existem diversas situações que para um examinador inexperiente 2 ou mais diagnósticos diferentes são possíveis. Um exemplo destes é a taquicardia de complexo QRS alargado (maior que 0,12 segundos). Isto porque tanto pode ser uma taquicardia ventricular (TV) quanto uma taquicardia supraventricular (TSV) com aberrância. Mesmo que a TSV geralmente curse com QRS estreito, se houver uma via de condução aberrante, o período de despolarização ventricular será prolongado, ou seja, maior que 0,12 segundos.
Em 1991, Brugada et al. propuseram um algoritmo diagnóstico que permite solucionar essa charada com facilidade.

Seguindo este passo a passo, fica fácil distinguir estas duas entidades.
Fonte: Brugada P, Brugada J, Mont L, Smeets J, Andries EW. A new approach to the differential diagnosis of a regular tachycardia with a wide QRS complex. Circulation. 1991;83:1649-1659.

Insuficiência Aórtica

Insuficiência Aórtica

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Condição em que existe um refluxo de sangue para o ventrículo esquerdo durante a diástole, devido a uma incompetência do mecanismo de fechamento valvar. Sua gravidade é medida pela Fração Regurgitante (grave quando FR > 60%).

A bradicardia é prejudicial na Insuficiência Aórtica (IA) grave, pois aumenta o tempo diastólico e, portanto, a fração regurgitante (a queda acentuada da PA diastólica prejudica a perfusão coronariana = isquemia bradicárdico-dependente).

Quando aparecem os sintomas, geralmente há disfunção ventricular importante. Estes são decorrentes do baixo débito cardíaco (fadiga) e da síndrome congestiva (dispneia). Outro sintoma comum é a angina noturna bradicardia-dependente.

 A insuficiência aórtica crônica pode ser causada por doenças que acometem a raiz da aorta: aterosclerose, necrose cística da média (primária ou associada à Síndrome de Marfan), aortite sifilítica (sífilis terciária), arterite de Takayasu. Ou pode ser causada por doenças que lesam diretamente a valva aórtica: cardiopatia reumática, degeneração mixomatosa, colagenoses (espondilite anquilosante, AR e LES). Já a insuficiência aguda (é uma emergência médica), pode ser causada por endocardite ou dissecção aórtica.

Exame Físico

·         Todos os sinais periféricos são decorrentes de uma elevada pressão de pulso;

·         Estes pacientes costumam apresentar hipertensão sistólica com redução importante da PA diastólica (PA divergente);

·         Ao medir a PA, os sons de Korotkoff são auscultados até o zero do aparelho (considerar fase IV como PAD);

·         Pulso arterial em martelo d’água / Pulso de Corrigan (elevação ampla e um colapso abrupto);

·         Outra característica é o aspecto de pulso bisferiens (com dois picos sistólicos);

·         Tudo PULSA no paciente com IA crônica grave:
o   Sinal de Musset: pulsação da cabeça;
o   Sinal de Muller: pulsação da úvula;
o   Sinal de Quincke: pulsação dos capilares subungueais;
o   Sinal de Traube: ruído sistólico e diastólico audíveis na artéria femoral.

Ausculta

·         Pode aparecer um ruído de ejeção aórtico;

·         B3 frequentemente presente e não significa IC (sobrecarga volumétrica);

·         Sopro protodiastólico aspirativo ou holodiastólico, mais intenso no foco aórtico acessório (se acometimento valvar) ou no foco aórtico (se dilatação da aorta ascendente);

·         Sopros aórticos são mais audíveis com o paciente sentado e o tronco para frente;

·         Sopro pode ser sistodiastólico (se sopro de hiperfluxo pela valva aórtica);

·         Sopro de Austin-Flint: é um rufar diastólico, semelhante ao sopro da estenose mitral (o jato regurgitante diastólico promove uma estenose mitral dinâmica, sendo diferenciado da EM verdadeira pela ausência de hiperfonese de B1 e estalido de abertura).

Tratamento Medicamentoso:

Vasodilatadores (nifedipina, hidralazina, IECA) indicados apenas nos pacientes sintomáticos.

Tratamento Intervencionista:

Intervenção indicada quando: regurgitação severa + sintomas ou FE ≤ 50%.

A cirurgia de escolha é a troca valvar (se dilatação significativa da raiz aórtica, troca do conjunto valva aórtica-aorta ascendente = Cirurgia de Bentall).

Todo paciente com doença orovalvar com indicação cirúrgica e doença coronariana com necessidade de intervenção, documentada pela coronariografia pré-operatória (em todos pacientes com risco de doença coronariana que vão se submeter à troca valvar), a revascularização será realizada junto com a cirurgia orovalvar.

Na IA aguda grave, os  pacientes devem ser internados em unidades intensivas e tratados com inotrópicos (dobutamina) e vasodilatadores (nitroprussiato de sódio); o balão intra-aórtico está formalmente contra-indicado, pois aumenta a fração regurgitante.

Insuficiência Cardíaca: Diagnóstico e Classificação

Insuficiência Cardíaca: Diagnóstico e Classificação

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Insuficiência cardíaca é a incapacidade do coração em suprir as demandas metabólicas do organismo. Como mecanismo adaptativo, ocorre ativação dos sistemas simpático e renina-angiotensina-aldosterona que, dentre suas ações, está a hipertrofia ventricular (principal mecanismo compensatório), a retenção de volume e o estímulo simpático nos receptores beta-1 cardíacos (aumento da força de contração e da frequência cardíaca). Como parte inicial de nosso estudo, devemos saber reconhecer os diferentes tipos de insuficiência cardíaca, assim como seus critérios diagnósticos e suas classificações clínicas. Vamos lá!

 

Quanto ao lado…
Insuficiência Ventricular Esquerda (IVE) ·         Grande maioria dos casos;

·         Cursa com congestão pulmonar: dispneia aos esforços (sintoma inicial), ortopneia (dispneia ao decúbito, devido redistribuição da volemia), dispneia paroxística noturna, tosse seca, broncoespasmo (asma cardíaca), edema agudo de pulmão (extremo da congestão pulmonar);

·        Exemplos: IAM, HAS, miocardiopatia idiopática, doença valvar.

Insuficiência Ventricular Direita (IVD)

·         Cursa com congestão sistêmica: turgência jugular patológica, hepatomegalia (geralmente dolorosa), ascite, edema de MMII, derrame pleural (sendo maior à direita), congestão da mucosa intestinal (saciedade precoce, dor abdominal, náuseas, diarreia);

·         Ambos cursam com síndrome de baixo débito (fadiga muscular, indisposição, mialgia, cansaço, lipotimia);

·        Exemplos: IVE (principal causa), cor pulmonale (DPOC, obesidade mórbida, pneumopatias, tromboembolismo pulmonar, HAP primária), infarto de VD, miocardiopatias.

 

Quanto ao mecanismo…
Sistólica ·         50-60% dos casos;
·         Problema está na perda da capacidade contrátil (FE ≤ 50%);
·         Ocorre dilatação ventricular;
·       Ictus difuso e desviado para a esquerda (lateral à linha hemiclavicular) e para baixo (inferior ao 5⁰ EIE);
·        Presença de B3;
·   Causas: IAM, isquemia miocárdica, fase dilatada da cardiopatia hipertensiva, miocardiopatia dilatada idiopática, cardiomiopatia alcoólica, doença de Chagas.
Diastólica

·         Existe restrição patológica ao enchimento diastólico;

·         Contração normal (com FE > 50%);

·         Na maioria das vezes existe hipertrofia concêntrica, com redução da cavidade;

·         Presença de B4 (devido ↓ complacência ventricular);

·         Causas: fase hipertrófica da cardiopatia hipertensiva (principal), fibrose isquêmica, cardiomiopatia hipertrófica, cardiomiopatias restritivas (sarcoidose, amiloidose, hemocromatose), envelhecimento.

 

Quanto ao DC…
Baixo Débito ·         Todas as cardiopatias intrínsecas.
Alto Débito

·         Ocorre nas condições que exigem um maior trabalho cardíaco, seja pelo aumento da demanda (tireotoxicose, anemia grave) ou pelo desvio de sangue do leito arterial para o venoso (fístulas arteriovenosas, beribéri, sepse, cirrose);

·         Apesar do débito estar alto, encontra-se abaixo do desejado;
·         Dica: são sempre problemas não-cardíacos.

 
Diagnóstico
Critérios de Framingham: 2 maiores ou 1 maior + 2 menores.

Maiores

·         Edema agudo de pulmão;
·         Dispneia paroxística noturna;
·         Estertores pulmonares;
·         Turgência jugular patológica;
·         Refluxo hepatojugular;
·         PVC > 16 cmH2O;
·         Cardiomegalia no Rx (índice cardiotorácico > 50%);
·         B3;
·         Perda de peso > 4,5 kg em resposta ao tratamento.

 

Menores
·         Edema maleolar bilateral;
·         Hepatomegalia;
·         Derrame pleural;
·         Dispneia aos esforços;
·         Tosse noturna;
·         Capacidade vital < 1/3 do previsto;
·         Taquicardia > 120 bpm.

 

  • Classificação

Classificação Funcional NYHA (sintomas)

·         Classe I: sem limitação às atividades cotidianas;
·         Classe II: sintomas durante atividades cotidianas (limitação leve);
·         Classe III: sintomas com qualquer atividade (limitação acentuada);
·         Classe IV: sintomas em repouso ou com mínimos esforços (incapacidade física).

 

Classificação Evolutiva (história natural)

·         Estágio A: somente fatores de risco (HAS, doença coronariana, DM, etc);
·         Estágio B: doente, mas assintomático;
·         Estágio C: sintomáticos;
·         Estágio D: refratários (sintomáticos em repouso, apesar de medicação otimizada e que internam frequentemente).