Ginecologia e Obstetrícia – Widoctor

Categoria Ginecologia e Obstetrícia

Sangramento Uterino Anormal Premenopausal

Sangramento Uterino Anormal Premenopausal

Considerações gerais

O sangramento menstrual normal dura em média 5 dias (variação de 2 a 7 dias), com perda sanguínea média de 40 mL por ciclo. A menorragia é definida como perda de sangue superior a 80 mL por ciclo e frequentemente produz anemia. Metrorragia é definida como sangramento entre os períodos. A polimenorrea é definida como o sangramento que ocorre com mais frequência do que a cada 21 dias, e a oligomenorreia é definida como o sangramento que ocorre com menos frequência do que a cada 35 dias. A Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO) introduziu o sistema de classificação atual para o sangramento uterino anormal, e foi endossado pelo Colégio Americano de Obstetrícia e Ginecologia. O novo sistema de classificação não usa o termo “sangramento uterino disfuncional”. Em vez disso, usa o termo “sangramento uterino anormal” (AUB, sigla em inglês) e o associa a termos descritivos que indicam o padrão de sangramento (pesado, leve e menstrual, intermenstrual) e etiologia (a sigla PALM-COEIN que significa Pólipo, Adenomiose, Leiomioma, Malignidade e hiperplasia, Coagulopatia,  Disfunção ovulatória, endometrial, iatrogênica e ainda não classificada). Em adolescentes, a AUB ocorre frequentemente como resultado de uma anovulação persistente devido à imaturidade do eixo hipotálamo-hipófise-ovariano e representa a fisiologia normal. Uma vez que a menstruação regular foi estabelecida durante a adolescência, a disfunção ovulatória AUB (AUB-O) representa a maioria dos casos. AUB em mulheres com idade entre 19 e 39 anos geralmente é resultado de gravidez, lesões estruturais, ciclos anovulatórios, uso de contracepção hormonal ou hiperplasia endometrial.

Tratamento

O tratamento para pacientes na pré-menopausa com AUB depende da etiologia do sangramento, determinado pela história, exame físico, achados laboratoriais, imagem e amostragem endometrial. Pacientes com AUB secundária a miomas submucosos, infecção, aborto precoce, trombofilia ou neoplasias pélvicas podem necessitar de terapia definitiva. Uma grande proporção de pacientes na pré-menopausa, no entanto, tem disfunção ovulatória AUB (AUB-O). AUB-O pode ser tratado hormonalmente. As progestinas, que limitam e estabilizam o crescimento endometrial, são geralmente eficazes. Para pacientes com sangramento irregular ou leve, o acetato de medroxiprogesterona, 10 mg / dia por via oral, ou o acetato de noretindrona, 5 mg / dia por via oral, deve ser administrado por 10 dias, após o que ocorrerá sangramento de abstinência. Se bem sucedido, o tratamento pode ser repetido por vários ciclos, começando a medicação no dia 15 dos ciclos subsequentes, ou pode ser reinstituído se a amenorreia ou sangramento disfuncional recorrer. Os antiinflamatórios não-esteroidais (AINEs), como o naproxeno ou o ácido mefenâmico, nas doses antiinflamatórias usuais, também costumam reduzir a perda sangüínea na menorragia – até mesmo aquela associada ao dispositivo intrauterino de cobre (DIU). As mulheres que estão com sangramento mais intenso podem receber uma redução de qualquer um dos contraceptivos orais combinados (com 30-35 mcg de estrogênio estradiol) para controlar o sangramento. Existem vários regimes de dosagem contraceptivos comumente usados, incluindo quatro vezes ao dia por 1 ou 2 dias, seguidos por dois comprimidos diariamente até o dia 5 e, depois, um comprimido diariamente até o dia 20; após a retirada ocorre sangramento, as pílulas são tomadas na dosagem usual por três ciclos. Em casos de hemorragia intensa intratável, um agonista do hormônio liberador de gonadotrofinas (GnRH), como o leuprolide depot, 3,75 mg por via intramuscular mensal, pode ser usado por até 6 meses para criar uma interrupção temporária da menstruação por supressão ovariana. Estas terapias requerem 2-4 semanas para regular a hipófise e parar o sangramento e não irão parar de sangrar agudamente. Em casos de sangramento intenso que requer hospitalização, estrogênios conjugados intravenosos, 25 mg a cada 4 horas para três ou quatro doses, podem ser usados, seguido por estrogênios conjugados orais, 2,5 mg ao dia ou etinilestradiol, 20 mcg por dia, por 3 semanas, com a adição de acetato de medroxiprogesterona, 10 mg por via oral diariamente durante os últimos 10 dias de tratamento, ou uma combinação de contraceptivos orais diários durante 3 semanas. Isso vai engrossar o endométrio e controlar o sangramento.

Se o sangramento anormal não for controlado pelo tratamento hormonal, a histeroscopia com amostragem de tecido ou a histerossonografia com infusão de solução salina é usada para avaliar lesões estruturais (como pólipos, miomas submucosos) ou neoplasias (como câncer endometrial). Na ausência de patologia específica, sangramento que não responde à terapia médica pode ser tratado com ablação endometrial, DIU liberador de levonorgestrel (DIU-LNG) ou histerectomia.

Embora a histerectomia tenha sido usada comumente no passado para sangramento irresponsivo à terapia médica, o baixo risco de complicações e os bons resultados a curto prazo da ablação endometrial e do DIU-LNG tornam-nos alternativas atraentes à histerectomia. A ablação endometrial pode ser realizada através do histeroscópio com fotocoagulação a laser ou eletrocautério. As técnicas não-histeroscópicas incluem ablação térmica com balão, crioablação, ablação térmica com fluido livre, impedimento da ablação por radiofrequência bipolar e ablação por micro-ondas. Os últimos métodos são bem adaptados para terapia ambulatorial sob anestesia local. O DIU-LNG reduz acentuadamente a perda de sangue menstrual e pode ser uma boa alternativa para outras terapias. Uma revisão de risco de risco concluiu que o DIU-LNG é igualmente eficaz como procedimentos cirúrgicos na melhoria da qualidade de vida e é consistentemente uma opção econômica em vários países e contextos.

Fonte:

Papadakis, M; Mcphee, S; Current Medical Diagnosis & Treatment 58 ed. New York: Lange, 2019

Rastreio do câncer de mama

Rastreio do câncer de mama

O câncer da mama é o tipo de câncer que mais acomete as mulheres no Brasil, excluindo o câncer de pele não melanoma. Segundo dados do Globocan 2012, da International Agency for Research on Cancer (Iarc), o risco cumulativo (risco acumulado durante a vida) de uma pessoa ter e morrer de um câncer de mama no Brasil é, respectivamente, 6,3% (ter) e 1,6% (morrer).
Como ocorre com outros cânceres, a detecção precoce é medida fundamental que reduz morbidade e mortalidade, seja ela por diagnóstico precoce (pacientes sintomáticas) ou por rastreio (paciente assintomáticas).
Segundo o manual do MS, elaborado pelo INCA em 2015, o rastreio deve ser feito através de mamografias bianuais nas mulheres entre 50 e 69 anos.
O autoexame das mamas é contraindicado, e o exame clínico das mamas parece não apresentar tanto benefício quanto prejuízo.
Outras modalidades de exames de imagem (i.e., US e RM) também não são indicados.
Resumindo, a mamografia é o único método de rastreio que é capaz de reduzir a mortalidade da doença.
Ademais, o laudo das mamografias é descrito através da classificação universal Breast Imaging Reporting and Data System, mais conhecido como BI-RADS.

  • BI-RADS 0: avaliação incompleta – deve-se avaliar os exames anteriores e/ou repetir o exame
  • BI-RADS I: sem achados – não foram encontradas alterações, logo segue-se com o rastreio normalmente
  • BI-RADS II: achados benignos – estes incluem fibroadenoma calcificado, cisto oleoso ou lipoma, linfonodos intramamários, calcificação vascular, etc. Seguir o rastreio como de costume.
  • BI-RADS III: achado provavelmente benigno – o risco de malignidade é inferior a 2%. Deve-se realizar nova mamografia em 6 meses, e a partir daí a cada 6 a 12 meses por 1 a 2 anos.
  • BI-RADS IV: anormalidade suspeita – indicação de biópsia (preferencialmente por agulha fina).
  • BI-RADS V: alta suspeição para malignidade – massa espiculada ou com calcificações pleomórficas. Biópsia e tratamento estão indicados.
  • BI-RADS VI: câncer já identificado por biópsia.

Fonte: Diretrizes para a detecção precoce do câncer de mama no Brasil. MS. 2015; Eberl MM, Fox CH, Edge SB, Carter CA, Mahoney MC. BI-RADS classification for management of abnormal mammograms. Journal of the American Board of Family Medicine : JABFM. 2006;19:161-164.
 

Escore de Bishop

Escore de Bishop

Durante o trabalho de parto, é essencial o amadurecimento do colo uterino. Muitas vezes precisamos lançar mão de drogas para induzir o amadurecimento do colo quando o estado deste não for satisfatório. Mais ainda, o amadurecimento do colo é uma medida necessária para a indução do parto.
O escore de Bishop é usado para estimar a necessidade ou não de amadurecimento cervical prévio à indução.

Pontos Dilatação (cm) Apagamento do colo (%) Plano de De Lee Consistência do colo Posição do colo
0 Fechado 0-30 -3 Firme Posterior
1 1-2 40-50 -2 Médio Mediano
2 3-4 60-70 -1 Macio Anterior
3 Maior ou = a 5 Maior ou = a 80 +1, +2

Uma pontuação menor ou igual a 6 indica que o amadurecimento do colo é necessário antes da indução do parto.
Fonte: http://www.me.ufrj.br/portal/images/stories/pdfs/obstetricia/inducao_do_parto.pdf

Anemia ferropriva na gravidez

Anemia ferropriva na gravidez

Durante a gestação, a necessidade de ferro é maior do que na mulher não grávida (entre 700 e 1.000mg de Fe a mais), devido à formação do feto e dos anexos embrionários. A anemia ferropriva é a principal causa de anemia na gravidez, uma vez que a alimentação por si só não é capaz de suprir ferro suficiente.
Caso haja um desequilíbrio entre oferta e demanda de ferro de ferro, o organismo passará então a usar a reserva de ferro. Se o desbalanço é mantido, desenvolve-se então deficiência de ferro. Caso a deficiência permaneça, teremos então anemia. É importante notar que estes 3 estados (“normal” com uso da reserva de ferro, deficiência de ferro e anemia) fazem parte de um contínuo de tempo e gravidade. Abordaremos neste artigo a prevenção, diagóstico e tratamento da anemia ferropriva. Vale notar que em ambos os casos a formulação de ferro usada é o sulfato ferroso, pela sua eficácia superior. Lembre-se que o sulfato ferroso contém 20% de ferro elementar (Exemplo: 100mg de sulfato ferroso contém 20mg de ferro).
Prevenção
Como a ingestão de ferro é geralmente insuficiente durante a gravidez, indica-se suplementação com ferro elementar na dose de 30-60mg por dia ou 120mg por semana durante 6 meses . Outra maneira de se fazer a reposição usa os valores de ferritina como referência. Entretanto, mesmo que a ferritina sérica permita detectar a deficiência de ferro, seu custo é alto e não é usada rotineiramente. Mais ainda, está indicada a prorrogação da prescrição por mais 6 meses após o parto nas áreas endêmicas para anemia gestacional ou quando há possibilidade da gestante não ser acompanhada para a anemia no pós-parto. Esta suplementação previne de forma eficiente a anemia ferropriva, mas seus benefícios na redução das complicações obstétricas ou neonatais ainda não são claras.
Diagnóstico
A clínica da anemia ferropriva não difere daquela encontrada em outros pacientes. Os sintomas típicos são fadiga, cefaléia, tolerância reduzida aos esforços físicos e pica. Esta geralmente está associada ao desejo de comer substâncias incomuns e bizarras, como gelo, sabão, terra, entre outros. Já no exame físico encontramos mucosas hipocorados, escleras azuladas, unhas frágeis e em vidro de relógio, queilite angular e glossite. Em relação ao laboratório,  o hemograma revela, em regra, anemia microcítica (VCM < 80 fL). Às vezes a anemia pode ser normocítica, mas são a minoria dos casos. Os reticulócitos estão inalterados, umas vez que não há hemólise na fisiopatogenia desta forma de anemia. A contagem de leucócitos é normal e as plaquetas podem estar elevadas.
O exame mais fidedigno no diagnóstico de anemia ferropriva é a avaliação da ferritina sérica, pois esta é proporcional às reservas de ferro do organismo. Concentrações de ferritina menores que 10mg/dL confirmam que há deficiência de ferro.
Tratamento
A terapia é feita através da reposição de ferro na dose de 60-180mg de ferro elementar por dia. O sulfato ferroso deve ser tomado fora das refeições, afim de ser melhor absorvido. Medidas como usar doses pequenas que aumentam progressivamente e tomadas durante as refeições reduzem a incidência de efeitos adversos.
Fonte: Filho JdR, Montenegro CAB. Rezende – Obstetrícia. 12 ed: Guanabara Koogan; 2013.

Acompanhamento pré-natal

Acompanhamento pré-natal

A primeira consulta do pré-natal deve ser feita, idealmente, antes do final do primeiro trimestre de gravidez. Mais de uma consulta pode ser necessária, pois certos exames requerem períodos específicos do desenvolvimento gestacional. Nesta consulta, é essencial :

  • Obter a idade da gravidez aproximada pelo último dia da última menstruação e a data provável do parto pela regra de Nagele.
  • Obter o peso e a pressão arterial (PA) da paciente
  • Realizar a ausculta fetal entre a 10ª e a 12ª semana com o sonar-Doppler.
  • Realizar a ultrassonografia transvaginal entre as semanas 11 e 13: é o método mais preciso para o cálculo da idade gestacional, identifica o concepto e possíveis má formações, diagnostica gravidez gemelar, além de outras utilidades.
  • Identificar o sexo fetal, na 9ª semana, por método de PCR de amostra de sangue da gestante
  • Obter os seguintes exames de laboratório: hemograma completo; glicemia de jejum; sorologias para sífilis, toxoplasmose, HIV e hepatite B; EAS e cultura de urina; grupo sanguíneo e fator Rh da gestante; rastreio para clamídia e gonococo; citologia cervicovaginal

A reconsulta deve ser marcada para a semana seguinte. Daí em diante as consultas serão mensais até 32 semanas de gestação, quinzenais entre 32 e 36 semanas, e semanais de 36 semanas até o parto.
Em todas elas, é primordial:

  • Obter PA
  • Obter peso
  • Realizar a ausculta fetal
  • Identificação da localização do fundo do útero

Em determinadas semanas, além desta avaliação essencial, são feitos também exames especiais:

  • Entre 20-24 semanas: ultrassonografia transabdominal para estudo da morfologia fetal. O ultrassom transvaginal neste momento também é útil, por prever possíveis partos pré-termo
  • Entre 24-28 semanas: teste oral de tolerância à glicose para diagnóstico de diabetes gestacional
  • 28 semanas: dosagem de hemoglobina. Administrar imunoglobulina anti-D  se necessário. Nova sorologia para sífilis.
  • Entre 35-37 semanas: cultura de amostra vaginorretal para estreptococos do grupo B
  • 36 semanas: ultrassom para determinar a posição fetal
  • 41 semanas: discutir com a gestante a indicação de indução de parto

Durante o pré-natal e no período pré-concepcional, a paciente deve receber suplementação de ácido fólico, 0,4-1,0mg por dia, via oral. É mandatório a vacinação da gestante com vacina dTpa e vacina da gripe trivalente.
Fonte: Montenegro CAB, Filho JdR. Rezende – Obstetrícia Fundamental. 14 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2014.

Infertilidade: introdução

Infertilidade: introdução

Na prática clínica, infertilidade é definida quando um casal não consegue engravidar após um ano de tentativas. Quando a mulher tiver mais de 35 anos de idade, esse limiar é reduzido para seis meses.
A taxa mensal média de concepção (também chamada de fecundidade) da população normal fértil é de 20%. Isso significa que para cada mês que o casal tentar engravidar, a chance de sucesso é de apenas 1 em 5. Isso significa que muitos casais frustrados não necessariamente são inférteis, por isso a definição acima afasta possíveis “falso-positivos” para infertilidade. Entretanto, é importante notar que a fecundidade diminuiu com o tempo, sendo de 11% no segundo ano, 8% no terceiro e 4% no quinto ano de tentativa. A idade da parceira é o principal fator relacionado à infertilidade, e as principais causas desta condição são distúrbios da ovulação, fatores relacionados ao homem, distúrbios tubários e endometriose, nesta ordem. Mais ainda, em até um quinto dos casos a infertilidade não possui causa aparente. O enfoque aqui será nos transtornos relacionados à mulher, por constituírem a maior parte dos casos.
Na anamnese, é essencial colher a história menstrual da mulher, afim de se definir se há ou não ciclos definidos. Em casos de oligomenorréia (ciclos maiores que 35 dias) ou amenorréia devem ser tratados com indutores de ovulação sem necessitar de outra investigação. Caso os ciclos sejam normais, deve se quantificar a progesterona sérica no meio da fase lútea. Níveis de pelo menos 10ng/mL indicam uma função lútea normal.
Enquanto esta investigação é feita na mulher, para o sêmen do parceiro deve ser analisado. O paciente não deve ejacular por 2-3 dias e após este período colhe-se o material. Geralmente isto é feito no próprio laboratório de análise, já que a mobilidade dos espermatozóides (sptz) diminuiu após 2 horas. Os parâmetros analisados são volume de esperma, concentração de sptz, número de sptz, mobilidade total e progressiva dos sptz e morfologia dos sptz.
E como determinar com precisão qual o dia da ovulação? Simples. No dia anterior a liberação do óvulo, ocorre um pico do LH sérico, que pode ser detectado por testes de urina disponíveis em farmácias. A melhor amostra a ser usada é a urina obtida durante a tarde ou noite, e não a primeira micção pela manhã.
 
Fonte: Lentz GM. Comprehensive Gynecology. 6th;6; ed. Philadelphia, PA: Elsevier Mosby; 2012.

FDA aprovou a comercialização do "Viagra feminino"

FDA aprovou a comercialização do "Viagra feminino"

viagra

WASHINGTON (AFP) – A Food and Drugs Administration (FDA), agência que regula alimentos e medicamentos nos Estados Unidos aprovou a comercialização do Flibanserin, apelidado de “Viagra” feminino, produzido pelo grupo Sprout Pharmaceuticals, destinado às mulheres na pré menopausa que sofrem de falta de desejo sexual

A agência tinha rejeitado o medicamento e em 2010 e 2013, mas agora seguiu as recomendações formuladas por um comitê consultivo de especialistas a favor de sua comercialização. O medicamento será vendido com o nome Addyi.

Em junho, a equipe de especialistas pediu à FDA a aprovação do Flibanserin, ainda que exclusivamente sob prescrição médica e com medidas adicionais para controle dos riscos.

O medicamento é um agente não hormonal, que atua nos neurotransmissore do cérebro para tratar uma condição conhecida com transtorno do desejo sexua hipoativo, isto é, perda do interesse sexual. Mas pode produzir efeitos colaterais importantes como náuseas, sonolência, queda da pressão arterial e desmaios.

Segundo documentos disponíveis no site da FDA sobre um teste clínico, as mulheres que fizeram uso do flibanserin disseram ter tido, em média 4,4 experiências sexuais satisfatórias em um mês contra 3,7 no grupo que consumiu placebo e 2,7 antes de iniciado o estudo.

Fonte: http://cremepe.org.br/2015/08/19/aprovado-primeiro-viagra-feminino/

Doença Inflamatória Pélvica: Diagnóstico Clínico e Tratamento

Doença Inflamatória Pélvica: Diagnóstico Clínico e Tratamento

Doença Inflamatória Pélvica (DIP) é a infecção de qualquer parte do trato reprodutor superior (ou seja, acima do óstio superior do cérvice) não relacionada a gravidez ou cirurgia intraperitoneal. Como as tubas uterinas são o sítio de infecção mais comum, podemos considerar salpingite e DIP como sinônimos.
O padrão ouro para o diagnóstico de DIP é a observação direta do abcesso tubário por laparoscopia. Entretanto, na prática ela não é muito usada, devido ao custo e tempo despendidos neste procedimento. Como os sinais e sintomas da doença são pouco específicos, o Center for Diseases Control formulou um sistema de critérios diagnósticos que permite o diagnóstico clínico com precisão.
Antes de mais nada, DIP é uma doença essencialmente de mulheres em período fértil sexualmente ativas. Meninas pré-púberes e mulheres pós-menopausa muito raramente irão desenvolver DIP, por isso outras doenças devem ser investigadas.
Diante de uma mulher jovem sexualmente ativa, sem que haja outra causa aparente de doença, com dor abdominal baixa e/ou dor a palpação dos anexos uterinos e/ou dor a movimentação do cérvice uterino, o tratamento empírico deve ser iniciado, já que a DIP não tratada pode levar a infertilidade e aumenta o risco de gravidez ectópica. Febre, corrimento vaginal mucopurolento, leucócitos abundantes à microscopia das secreções vaginais, VHS e/ou PCR aumentado(s) e evidência de infecção cervical por N. gonorrhoeae ou C. trachomatis reforçam o diagnóstico.
O tratamento de primeira linha da DIP não complicada é feito com uso de Doxiciclina 100mg 2x ao dia por via oral por 14 dias mais um dos dois regimes abaixo:

  • Ceftriaxona 250mg dose única por via IM
  • Cefoxitina 2g dose única por via IM + Probenecida 1g via oral dose única

Caso a paciente também apresente vaginose bacteriana, Metroinidazol 500mg 2x ao dia por via oral por 14 dias deve ser adicionado ao esquema terapêutico.
Fonte: Comprehensive Gynecology, sixth edition, Elsevier.
 

 

 

Regra de McDonald – DICAS RÁPIDAS E ESSENCIAIS PARA A PROVA DE RESIDÊNCIA!!!

Regra de McDonald – DICAS RÁPIDAS E ESSENCIAIS PARA A PROVA DE RESIDÊNCIA!!!

Paciente, 33 anos de idade, G2P1A0, chega ao consultório para acompanhamento pré-natal. Pela DUM constata-se que a paciente tem 33 semanas e 1 dia de gestação. Você não tem em seu consultório uma fita métrica, contudo necessita saber a altura do fundo uterino (AFU) dessa gestante. Qual seria o valor dessa medida?

a) 26 cm

b) 27 cm

c) 30 cm

d) 28 cm

e) 29 cm

DSC00174

 

Pela Regra de McDonald , melhor utilizada entre 28 e 34 semanas, pode-se facilmente calcular a  altura uterina (cm). Para isso, multiplica-se a AFU por 8 e, posteriormente, divide-se por 7,  dando como resultado aproximadamente a idade gestacional (semanas).

Idade Gestacional = AFU x 8     /   7

Resposta: Letra E