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Tratamento para hepatite C com cirrose: Atualizações

Tratamento para hepatite C com cirrose: Atualizações

Publicado há alguns dias no Gastroenterology, um estudo baseado em observação analisou as repercussões hemodinâmicas após a resposta virológica sustentada (RVS) em pacientes com hipertensão portal clinicamente significativa (gradiente de pressão venosa hepática > 10 mmHg). Além disso, os autores também investigaram se avaliações de rigidez hepática podem descartar a presença dessa condição.
No estudo, verificou-se a presença do vírus da hepatite C em indivíduos que, inclusive, apresentavam cirrose para introduzi-los na análise de maneira a submetê-los à terapia antiviral oral livre de interferon em seis unidades hepáticas localizadas na Espanha. Como critérios de inclusão foram considerados presença de hipertensão portal clinicamente significativa (dentro de seis meses antes do tratamento antiviral oral) e obtenção da RVS.
Lembrando que a RVS é o estágio o qual o paciente permanece indetectável (negativo) na carga viral seis meses após o final do tratamento com terapia antiviral. Esse dado é obtido após o exame que determina a carga viral e é considerada a cura da hepatite C.
O sexo masculino representou a maioria dos pacientes (53%) e, com uma faixa de 40 a 83 anos, a média de idade foi de 60 anos. Em geral, o gradiente de pressão venosa hepática diminuiu após a RVS. A hipertensão portal com relevância clínica, contudo,  persistiu em 78% dos casos. Notou-se, ainda, que  o gradiente de pressão venosa hepática reduziu ≥10% em relação à linha de base em 140 pacientes (62%). O único fator negativo foi o nível basal de albumina < 3,5 g/dL, associado à redução do gradiente de pressão venosa hepática de 10% ou mais.
A avaliação também registrou diminuição de rigidez hepática. Boa parcela dos pacientes – cerca de um terço – que apresentaram essa redução na avaliação de rigidez hepática após a RVS ainda apresentava hipertensão portal clinicamente significativa.
Um maior gradiente de pressão venosa hepática na linha de base e menor diminuição na avaliação de rigidez hepática após o tratamento foram associadas à persistência de hipertensão portal clinicamente significativa após RVS.
Após a RVS, a hemodinâmica sistêmica melhorou. A hipertensão pulmonar – de maneira curiosa – se fez presente em 13 pacientes na linha de base e em 25 após a RVS, embora apenas três pacientes tenham aumentado a resistência pulmonar. A RVS, ainda, provocou diminuição do gradiente de pressão venosa hepática de modo significativo, em comparação com o período anterior ao do tratamento. A hipertensão portal clinicamente significativa, por sua vez, persistiu na maioria dos pacientes apesar da RVS, indicando risco de descompensação.
O estudo concluiu, nesse contexto, que a RVS para regimes antivirais orais está relacionada à diminuição na pressão portal em pacientes com hipertensão portal clinicamente significativa na linha de base. Ainda que tenha ocorrido esta redução, na maioria dos pacientes a hipertensão portal clinicamente significativa se manteve – cerca de 80% – tendo a possibilidade de estar relacionada a um risco persistente de eventos ligados ao fígado durante um período de tempo não delimitado.
Fonte: Gastroenterology

Autor: Rafael Kader

Provas de função hepática

Provas de função hepática

Um hepatograma é um conjunto de exames bioquímicos do soro humano que permite avaliar a presença ou não de doença hepática, determinar o tipo de doença hepática, graduar a gravidade do insulto e acompanhar a resposta da doença ao tratamento. No entanto, no sentido de determinar o tipo de doença hepática, o hepatograma o faz de maneira bastante genérica, dividindo classicamente as doenças em em hepatocelulares e colestáticas, ou uma combinação de ambas. O interessante é que cada um desses exames isoladamente é de pouca utilidade: a interpretação do resultado se dá em cima do “conjunto da obra”.

Exames que avaliam a função excretora e de desintoxicação do fígado

A bilirrubina (BB) é um produto da degradação da hemoglobina que é divida em dois tipos, a indireta e a direta. A primeira é insolúvel em água e, portanto, é transportada na circulação ligada à albumina e não é passível de filtração pelo rim. Por isso o nome bilirrubina indireta ou bilirrubina não-conjugada. Posteriormente esta BB é processada pelo fígado, que torna a molécula hidrossolúvel. Esta é a BB direta que é excretada pelos rins, que dá a cor amarelada à urina.
Sabendo que a BB indireta é uma excreta oriunda do primeiro processo de quebra da molécula de hemoglobina, percebe-se que níveis elevados dela no soro estão associados principalmente à hemólise, raramente a algumas síndromes genéticas clássicas (síndrome de Crigler-Najjar, síndrome de Gilbert) e praticamente nunca à doença do fígado. Portanto, diante um paciente com hiperbilirrubinemia, sendo que a fração direta é menor que 15% do total, é mandatório investigar hemólise. Caso os exames não consigam identificar a presença de hemólise, é sabido que o paciente é portador da síndrome de Gilbert, sem haver necessidade de mais nenhuma investigação adicional.
Por um outro lado, uma hiperbilirrubinemia com predomínio (>15%) da fração direta sugere doença do fígado ou da via biliar. No entanto, vale notar que grande parte das doenças hepáticas, sejam elas colestáticas ou não, cursam com algum grau de elevação das BBs, pois o transporte da BB para o sistema biliar é prejudicado. Em algumas situações o valor da BB sérica possui valor prognóstico. O Model for End-Stage Liver Disease, mais conhecido como MELD, requer a mensuração das BBs para que o escore possa ser calculado.
O fígado frequentemente é comparado a um sofisticado laboratório químico, dada a complexidade das diversas funções bioquímicas que este órgão realiza. Não é de se surpreender então que o fígado possua inúmeras enzimas. Como estamos falando de substâncias intracelulares, é de se esperar que insultos ao fígado produzam elevações mensuráveis dessas enzimas, já que normalmente os níveis destas são normalmente baixos. Sabendo a função e localização histológica dessas enzimas, podemos identificar aquelas que refletem lesão aos hepatócitos, as associadas à colestase e as que não possuem qualquer padrão específico.
As aminotransferases (ou transaminases) são usadas na identificação das lesões hepatocelulares agudas, i.e., hepatites. São elas a aspartato aminotransferase (AST; também conhecida como transaminase glutâmico oxalacética [TGO]) e a alanina aminotransferase (ALT; ou transaminase glutâmico pirúvica [TGP]). A AST é expressa pelo fígado e outros órgãos, enquanto a ALT é encontrada somente no fígado. A correlação entre os níveis séricos dessas enzimas e o grau de lesão hepática é pouco confiável nas hepatites agudas. As elevações moderadas das enzimas possui pouco significado clínico; no entanto, diante de níveis acima de 1.000 UI/L podemos ter praticamente certeza da existência de alguma causa subjacente, tais como hepatite viral, doença isquêmica do órgão ou hepatite induzida por droga/toxina. A relação entre AST e ALT possui uma utilidade peculiar: uma relação AST/ALT maior do que 2 sugere uma etiologia alcoólica, e uma relação maior que 3 é muito sugestiva para isto. Mais ainda, nessas situações o nível de AST raramente é inferior a 300 UI/L, enquanto a ALT se mostra inalterada. As enzimas raramente se elevam num caso de colestase.
Por sua vez algumas enzimas quando elevadas refletem colestase. É o caso da fosfatase alcalina (FAL) e da gama-glutamil transferase (GGT). Mais uma vez, essas enzimas isoladamente não são tão específicas para obstrução biliar. Níveis elevados da FAL podem, por exemplo, serem causados por distúrbios ósseos. Mais ainda, qualquer doença hepática pode causar aumentos de até 3x o valor normal da FAL sérica. Por isso, uma FAL e uma GGT séricas concomitantemente aumentadas são muito mais precisas na identificação de uma doença colestática.

Exames que avaliam a função de síntese pelo fígado

A albumina é a principal proteína do soro humano, é sintetizada exclusivamente pelo fígado e possui uma meia vida de 18 a 20 dias. Por isso, as hepatites agudas não são capazes de provocar quedas consideráveis da albumina sérica; nestes casos (albumina menor que 3 g/dL), deve-se pensar em doenças crônicas do fígado. Devemos, porém, ressaltar alguns detalhes: desnutrição também pode causar hipoalbuminemia, seja por ingesta inadequada, por espoliação de proteína(ex: síndrome nefrótica, síndromes disabsortivas) ou estados em que há grande quantidade de citocinas circulantes por períodos prolongados (Ex: queimados, câncer); em casos de ascite a albumina pode estar baixa, mas não porque a produção está baixa, mas sim por maior distribuição da proteína em outros compartimentos do corpo (especialmente cavidade peritoneal) que não o espaço intravascular.
Todos os fatores da cascata de coagulação, exceto pelo Fator VIII, são produzidos no fígado. A meia vida desses fatores é bem mais curta do que a da albumina: elas estão entre 6 horas e 5 dias, dependendo do fator. Por isso, são de grande importância na determinação do prognóstico das hepatites agudas. O INR estimado através do TAP também faz parte do MELD.

Exames que não fazem parte do hepatograma

A biópsia hepática é um exame que pode ser feito à beira do leito com anestesia local e guiado por ultrassom. Ela é geralmente usada como último recurso, quando não se foi possível determinar a etiologia da doença hepática através de outros exames menos invasivos. A biópsia apresenta melhor rendimento nos casos em que há doença hepática difusa.
A ultrassonografia permite observar diversas lesões tanto no fígado (massas, nódulos, cistos…) quando no sistema biliar (dilatações, obstruções, cálculos…). O uso do Doppler permite avaliar os diversos vasos do fígado; isto é especialmente útil na suspeita de síndrome de Budd-Chiari.
Fonte: Pratt DS. Evaluation of Liver Function. In: Kasper D, Fauci A, Hauser S, Longo D, Jameson J, Loscalzo J. eds. Harrison’s Principles of Internal Medicine, 19e New York, NY: McGraw-Hill; 2014.

Dica rápida: Adenoma Hepático x Hemangioma Cavernoso

Dica rápida: Adenoma Hepático x Hemangioma Cavernoso

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ADENOMA HEPÁTICO

HEMANGIOMA CAVERNOSO

3º tumor benigno mais comum do fígado Tumor benigno mais comum do fígado
Principalmente em mulheres (20 a 40anos) Principalmente em mulheres (45 anos)
Risco importante: ACO

Geralmente único (se ≥ 10= adenomatose) Geralmente único (se > 5cm = gigante)
Sintomas: dor abdominal, massa, hepatomegalia Assintomático
US: heterogeneidade central US: lesão hiperecoica, bem delimitada
TC: captação de contraste intensa e homogênea na fase arterial TC: captação periférica de contraste; em fase tardia, contraste se direciona para o centro

RNM: melhor método (hipersinal homogêneo em T2)
MALIGNIZA NÃO MALIGNIZA, (CIVD+hemangioma= Síndrome de Kasabach-Merrit)
Tratamento: suspender ACO, Ressecção, Ablação Tratamento: expectante (ressecção se crescer, diagnóstico duvidoso ou se for sintomático)
Gravidez piora o quadro

Transplante Hepático

Transplante Hepático

O paciente candidato deve ter uma doença hepática avançada, progressiva e irreversível, com uma qualidade de vida bastante comprometida pela hepatopatia e com perspectiva de vida inferior a 1 ano. No Brasil, o paciente poderá ser inscrito na lista nacional de transplante quando MELD ≥ 11.

Como contraindicações absolutas podemos citar: tumores aparentemente incuráveis pelo transplante (doença hepática metastática, colangiocarcinoma), uso de álcool ou drogas nos últimos 6 meses, infecções não controladas, doenças extra-hepáticas ameaçadoras à vida, câncer entre-hepatobiliar, HIV fase AIDS.

Lembrar que os portadores de hepatocarcinoma devem obedecer aos Critérios de Milão: (1) lesão única ≤ 5 cm, (2) lesões múltiplas (até 3), todas menores que 3 cm, (3) ausência de metástases à distância ou invasão do pedículo vascular hepático.

O transplante mais utilizado na prática é o ortotópico (doador cadavérico, com transplante de um fígado inteiro). O transplante de fígado reduzido (parte do fígado doador) pode ser intervivos (devido a sua alta capacidade regenerativa) ou do tipo “Split liver” (fígado de um cadáver que pode beneficiar dois receptores: adulto recebe o lobo direito e a criança, o esquerdo).

Por ser um enxerto pouco imunogênico, o sistema HLA não precisa ser compatível. Entretanto, a terapia imunossupressora continua sendo obrigatória. O esquema mais utilizado é ciclosporina ou tacrolimus (principal efeito adverso é a nefrotoxicidade) + corticoide.

 

 

 

A rejeição aguda ocorre em 30-65% dos casos, nos primeiros 5-10 dias, e não apresenta efeito adverso sobre a sobrevida do paciente ou do enxerto, exceto os casos graves. Manifesta-se com febre, taquicardia, hepatomegalia dolorosa, elevação das transaminases e icterícia, sendo o diagnóstico confirmado pela biópsia. O tratamento é eficaz em 90% dos casos e deve ser feito com pulsoterapia com metilprednisolona (imunoglobulina antitimócito nos casos refratários).

Já a rejeição crônica (2-3% dos casos), é um processo insidioso que possui como característica histológica a perda dos ductos biliares interlobulares e septais (rejeição crônica ductopênica). O paciente começa a apresentar colestase progressiva, seguida pela perda paulatina da função hepática. O aumento da imunossupressão pode não reverter o processo, necessitando do retransplante.

Uma curiosidade quanto ao transplante em paciente com cirrose pós-hepatites virais: o vírus B possui reservatórios extra-hepáticos, sendo a profilaxia da recidiva obrigatória (esquema preconizado é a imunoglobulina anti-HBs intramuscular). Já contra o vírus C, apesar de também ocorrer recidiva da viremia na quase totalidade dos casos, não existe profilaxia e, ao contrário do vírus B, a recidiva frequentemente não altera a sobrevida do paciente nem do enxerto.

 

Hepatite B: Sorologia

      Através dos diferentes antígenos (e anticorpos) do vírus da hepatite B, um vírus de DNA, podemos realizar um diagnóstico correto da doença hepatite B, além de caracterizá-la (aguda ou crônica, fase replicativa ou não replicativa, dentre outros). A interpretação destes marcadores participa do dia-a-dia da clínica médica, além de ser assunto amplamente cobrado nas provas de residência.

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