Prática Médica – Página: 2 – Widoctor

Doença Inflamatória Pélvica (salpingite, endometrite)

Doença Inflamatória Pélvica (salpingite, endometrite)

Considerações gerais

 

A doença inflamatória pélvica (DIP) é uma infecção polimicrobiana do tracto genital superior associada aos organismos sexualmente transmissíveis Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis, bem como organismos endógenos, incluindo anaeróbios, Haemophilus influenzae, bastonetes entéricos gram-negativos e estreptococos. É mais comum em mulheres jovens, nulíparas, sexualmente ativas, com múltiplos parceiros e é uma das principais causas de infertilidade e gravidez ectópica. O uso de métodos de barreira de contracepção pode fornecer proteção significativa.

 

Diagnósticos diferenciais

Apendicite, gravidez ectópica, aborto séptico, cistos ou tumores ovarianos hemorrágicos ou rompidos, torção de cisto ovariano, degeneração de mioma e enterite aguda devem ser considerados. A DIP é mais provável de ocorrer quando há uma história de DIP, contato sexual recente, início recente da menstruação, inserção recente de um DIU ou se o parceiro tem uma doença sexualmente transmissível. A DIP aguda é altamente improvável quando uma relação sexual recente (dentro de 60 dias) não ocorreu. Um teste de gravidez sensível ao soro deve ser obtido para descartar gravidez ectópica. A ultrassonografia pélvica e vaginal é útil no diagnóstico diferencial de gravidez ectópica de mais de 6 semanas e para descartar o abscesso tubo-ovariano. A laparoscopia é frequentemente usada para diagnosticar a DIP e é imperativo que o diagnóstico não seja certo ou que o paciente não tenha respondido à antibioticoterapia após 48 horas. O apêndice deve ser visualizado em laparoscopia para descartar apendicite. As culturas obtidas no momento da laparoscopia são geralmente específicas e úteis.

 

Tratamento

A. Antibióticos

O tratamento precoce com antibióticos apropriados eficazes contra N gonorrhoeae e C trachomatis é essencial para evitar sequelas a longo prazo. O parceiro sexual deve ser examinado e tratado adequadamente. A maioria das mulheres com doença leve a moderada pode ser tratada com sucesso como um paciente externo. O regime recomendado é uma dose única de cefoxitina, 2 g por via intramuscular, com probenecide, 1 g por via oral e doxiciclina 100 mg por via oral duas vezes ao dia por 14 dias ou ceftriaxona 250 mg por via intramuscular mais doxiciclina, 100 mg  por via oral duas vezes ao dia, durante 14 dias. Metronidazol 500 mg por via oral duas vezes ao dia por 14 dias também pode ser adicionado a qualquer um desses dois regimes e também irá tratar vaginose bacteriana que é freqüentemente associada com DIP. Para pacientes com doença grave ou aqueles que atendem a critérios de hospitalização, existem dois regimes recomendados. Um regime inclui cefotetan, 2 g por via intravenosa a cada 12 horas, ou cefoxitin, 2 g por via intravenosa a cada 6 horas, além de doxiciclina 100 mg por via oral ou intravenosa a cada 12 horas. O outro regime recomendado é a clindamicina, 900 mg por via intravenosa a cada 8 horas, mais gentamicina, uma dose de ataque de 2 mg / kg por via intravenosa ou intramuscular seguida de uma dose de manutenção de 1,5 mg / kg a cada 8 horas (ou como dose única diária, 3 –5 mg / kg).

Esses esquemas devem ser continuados por no mínimo 24 horas após o paciente apresentar melhora clínica significativa. Então, um esquema oral deve ser administrado para um ciclo total de antibióticos de 14 dias com doxiciclina, 100 mg duas vezes por dia ou clindamicina, 450 mg por via oral quatro vezes ao dia. Se um abscesso tuboovariano estiver presente, clindamicina ou metronidazol devem ser usados ​​com doxiciclina para completar o tratamento de 14 dias para melhor cobertura anaeróbica.

B. Medidas cirúrgicas

Os abscessos tubovarianos podem exigir excisão cirúrgica ou aspiração transcutânea ou transvaginal. A menos que haja suspeita de ruptura, instituir antibioticoterapia de alta dose no hospital e monitorar a terapia com ultrassonografia. Em 70% dos casos, os antibióticos são eficazes; em 30%, há resposta inadequada em 48 a 72 horas, e a intervenção cirúrgica é necessária.   A anexectomia unilateral é aceitável para abscesso unilateral. Histerectomia e salpingo-ooforectomia bilateral podem ser necessários para uma infecção avassaladora ou em casos de doença crônica com dor pélvica intratável.

Fonte:

Papadakis, M; Mcphee, S; Current Medical Diagnosis & Treatment 58 ed. New York: Lange, 2019

Sangramento Uterino Anormal Premenopausal

Sangramento Uterino Anormal Premenopausal

Considerações gerais

O sangramento menstrual normal dura em média 5 dias (variação de 2 a 7 dias), com perda sanguínea média de 40 mL por ciclo. A menorragia é definida como perda de sangue superior a 80 mL por ciclo e frequentemente produz anemia. Metrorragia é definida como sangramento entre os períodos. A polimenorrea é definida como o sangramento que ocorre com mais frequência do que a cada 21 dias, e a oligomenorreia é definida como o sangramento que ocorre com menos frequência do que a cada 35 dias. A Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO) introduziu o sistema de classificação atual para o sangramento uterino anormal, e foi endossado pelo Colégio Americano de Obstetrícia e Ginecologia. O novo sistema de classificação não usa o termo “sangramento uterino disfuncional”. Em vez disso, usa o termo “sangramento uterino anormal” (AUB, sigla em inglês) e o associa a termos descritivos que indicam o padrão de sangramento (pesado, leve e menstrual, intermenstrual) e etiologia (a sigla PALM-COEIN que significa Pólipo, Adenomiose, Leiomioma, Malignidade e hiperplasia, Coagulopatia,  Disfunção ovulatória, endometrial, iatrogênica e ainda não classificada). Em adolescentes, a AUB ocorre frequentemente como resultado de uma anovulação persistente devido à imaturidade do eixo hipotálamo-hipófise-ovariano e representa a fisiologia normal. Uma vez que a menstruação regular foi estabelecida durante a adolescência, a disfunção ovulatória AUB (AUB-O) representa a maioria dos casos. AUB em mulheres com idade entre 19 e 39 anos geralmente é resultado de gravidez, lesões estruturais, ciclos anovulatórios, uso de contracepção hormonal ou hiperplasia endometrial.

Tratamento

O tratamento para pacientes na pré-menopausa com AUB depende da etiologia do sangramento, determinado pela história, exame físico, achados laboratoriais, imagem e amostragem endometrial. Pacientes com AUB secundária a miomas submucosos, infecção, aborto precoce, trombofilia ou neoplasias pélvicas podem necessitar de terapia definitiva. Uma grande proporção de pacientes na pré-menopausa, no entanto, tem disfunção ovulatória AUB (AUB-O). AUB-O pode ser tratado hormonalmente. As progestinas, que limitam e estabilizam o crescimento endometrial, são geralmente eficazes. Para pacientes com sangramento irregular ou leve, o acetato de medroxiprogesterona, 10 mg / dia por via oral, ou o acetato de noretindrona, 5 mg / dia por via oral, deve ser administrado por 10 dias, após o que ocorrerá sangramento de abstinência. Se bem sucedido, o tratamento pode ser repetido por vários ciclos, começando a medicação no dia 15 dos ciclos subsequentes, ou pode ser reinstituído se a amenorreia ou sangramento disfuncional recorrer. Os antiinflamatórios não-esteroidais (AINEs), como o naproxeno ou o ácido mefenâmico, nas doses antiinflamatórias usuais, também costumam reduzir a perda sangüínea na menorragia – até mesmo aquela associada ao dispositivo intrauterino de cobre (DIU). As mulheres que estão com sangramento mais intenso podem receber uma redução de qualquer um dos contraceptivos orais combinados (com 30-35 mcg de estrogênio estradiol) para controlar o sangramento. Existem vários regimes de dosagem contraceptivos comumente usados, incluindo quatro vezes ao dia por 1 ou 2 dias, seguidos por dois comprimidos diariamente até o dia 5 e, depois, um comprimido diariamente até o dia 20; após a retirada ocorre sangramento, as pílulas são tomadas na dosagem usual por três ciclos. Em casos de hemorragia intensa intratável, um agonista do hormônio liberador de gonadotrofinas (GnRH), como o leuprolide depot, 3,75 mg por via intramuscular mensal, pode ser usado por até 6 meses para criar uma interrupção temporária da menstruação por supressão ovariana. Estas terapias requerem 2-4 semanas para regular a hipófise e parar o sangramento e não irão parar de sangrar agudamente. Em casos de sangramento intenso que requer hospitalização, estrogênios conjugados intravenosos, 25 mg a cada 4 horas para três ou quatro doses, podem ser usados, seguido por estrogênios conjugados orais, 2,5 mg ao dia ou etinilestradiol, 20 mcg por dia, por 3 semanas, com a adição de acetato de medroxiprogesterona, 10 mg por via oral diariamente durante os últimos 10 dias de tratamento, ou uma combinação de contraceptivos orais diários durante 3 semanas. Isso vai engrossar o endométrio e controlar o sangramento.

Se o sangramento anormal não for controlado pelo tratamento hormonal, a histeroscopia com amostragem de tecido ou a histerossonografia com infusão de solução salina é usada para avaliar lesões estruturais (como pólipos, miomas submucosos) ou neoplasias (como câncer endometrial). Na ausência de patologia específica, sangramento que não responde à terapia médica pode ser tratado com ablação endometrial, DIU liberador de levonorgestrel (DIU-LNG) ou histerectomia.

Embora a histerectomia tenha sido usada comumente no passado para sangramento irresponsivo à terapia médica, o baixo risco de complicações e os bons resultados a curto prazo da ablação endometrial e do DIU-LNG tornam-nos alternativas atraentes à histerectomia. A ablação endometrial pode ser realizada através do histeroscópio com fotocoagulação a laser ou eletrocautério. As técnicas não-histeroscópicas incluem ablação térmica com balão, crioablação, ablação térmica com fluido livre, impedimento da ablação por radiofrequência bipolar e ablação por micro-ondas. Os últimos métodos são bem adaptados para terapia ambulatorial sob anestesia local. O DIU-LNG reduz acentuadamente a perda de sangue menstrual e pode ser uma boa alternativa para outras terapias. Uma revisão de risco de risco concluiu que o DIU-LNG é igualmente eficaz como procedimentos cirúrgicos na melhoria da qualidade de vida e é consistentemente uma opção econômica em vários países e contextos.

Fonte:

Papadakis, M; Mcphee, S; Current Medical Diagnosis & Treatment 58 ed. New York: Lange, 2019

Sua prescrição está preparada para a medicina baseada em performance?

Sua prescrição está preparada para a medicina baseada em performance?

Por que neste jogo insistimos em deixar o paciente no banco de reservas?

Quem não vibraria com as histórias de um time liderado pelo Coach Carter que, com disciplina e regras duras, conseguiu colocar em forma um time de basquete? Quem não ficaria extremamente comprometido ao receber um pedido de Nelson Mandela, uma das maiores personalidades da história, para ganhar um campeonato de Rúgbi em nome de um país saindo do Apartheid?

Ambos os exemplos relatam casos de desempenhos de destaque. Para criar semelhante compromisso e um certo grau de satisfação final, a Saúde também vem olhando com muita paixão a remuneração baseada em performance. Mas um personagem importante neste jogo tem ficado no banco de reservas – o paciente. É com ele que o médico entrará em campo em buscas de bons resultados.

Durante os estágios de internato aprendemos, de maneira informal, que um grupo de “pacientes tigres” não seguiam nossas recomendações e acabavam complicando doenças que teriam chances de ter seu avanço retardado caso tivessem seguido sua exemplar científica prescrição. Agora fica aqui uma grande e desconfortável provocação: você realmente fez o tratamento de melhor performance para aquele enfermo, diante de suas condições sócio-culturais?

O destino do paciente provavelmente demonstrou que não, mas deixamos passar despercebido, pois foi imputado a ele a culpa, ou a farmácia popular que não tinha o último remédio, ou simplesmente porque ele não quis abandonar um estilo de vida para prevenir aquelas complicações que você tanto quis colocar medo. Não adianta espernearmos, numa medicina que irá calcular o risco de tudo, essa responsabilidade será colocada na nossa conta.

Não é para menos. Vocês já experimentaram os remédios feitos para pediatria? Eu experimentei cada medicamento recebido de amostra, e anotava no livro minha impressão sobre o gosto. Aqueles de pior sabor eu procurava eliminar da lista de indicações, pois sabia que a criançada não iria tomar e o tempo de todos teria sido em vão.

O que eu não sabia naquele momento, mas aprendi anos mais tarde nas minhas aulas de design, é o que os experts chamam de EMPATIA. Empatia nada mais é do que se colocar na pele do outro lado da mesa e tentar entender e sentir quais serão suas respostas frente às condutas tomadas por nós.

Agora vem a ducha de água fria: sua prescrição é empática? Normalmente este momento é um monólogo, sem alternativas, no qual o médico dita regras e o paciente apenas assinala com a cabeça e já com o pensamento: “não vai dar para cumprir esse acordo, vou procurar outro…”

Aqui vou citar algumas coisas que devem constar no seu check-list para uma prescrição empática:

  • CUSTO: houve um abandono da anamnese para saber a informação do ganho salarial mensal da família antes de prescrever remédios. Normalmente, se passar de 5% do total mensal do salário, pelo menos alguma coisa da prescrição deixará de ser feita. E, em caso de tratamentos caros, como cirurgias de alta complexidade, converse muito com todos os envolvidos, pois isso poderá ocasionar problemas financeiros que afetem a família inteira. Pense nisso!
  • POSOLOGIA: doentes crônicos tendem a não curtir a obrigação de tomar remédios várias vezes durante o dia. Alguns aplicativos, como o Dr. Cuco, podem ajudar nisso, mas, é bom lembrar que nem todos os pacientes que estão conectados.
  • ESTILO DE VIDA: normalmente prescrições que alteram muito o estilo de vida de uma pessoa, como anticoagulantes orais, acabam apresentando uma péssima receptividade aos pacientes que querem manter os mesmos hábitos de vida. Que tal buscar outras alternativas para esses casos?
  • PRECONCEITO: posso até parecer engraçado, mas há medicações, como antidepressivos e ansiolíticos, que recebem grande preconceito. São os chamados “remédio de loucos”. Diante de uma situação dessas, por que não tentar, aos poucos, desmistificar o preconceito?
  • OPÇÕES: Quando o paciente participa da decisão, ele fica mais receptivo a segui-la, pois participou da elaboração e, pela natureza humana, tenderá a concordar com o que está definido. Esse sentimento é uma estratégia poderosa para que pacientes sigam o combinado. Este é um bom momento para lembra que tratamentos com mesma resposta não significam que o mais novo é ruim e não deve ser colocado como carta na manga, mas, sim, que pode ser um novo Ás na sua mão. Use-o quando necessário!
  • PROFISSÃO: Você já pensou em ter que mudar de especialidade por um acontecimento inesperado em sua carreira? 2 ou 3 anos de novos estudos a um salário absurdamente baixo… Você iria gostar  disso? Artistas, atletas, motoristas de guindastes, ou qualquer outros profissional também não iria gostar. Pense muito e busque alternativas antes de prescrever algo que pode modificar a carreira de alguém!

O importante é buscar mudanças para desengessar a prescrição tão bombardeada nos congressos, se preparar para a medicina individual que está para chegar e começar a humanizar seus tratamentos para atingir a melhor performance disponível ao paciente. Como o exemplo dos treinadores vitoriosos do início deste texto, com dedicação, comprometimento e empatia, é possível vencer difíceis obstáculos.

Fonte:

https://academiamedica.com.br/blog/sua-prescricao-esta-preparada-para-a-medicina-baseada-em-performance

Humildade no Ato Médico

Humildade no Ato Médico

Repost de outubro de 2018

O dicionário da língua portuguesa define humildade como sendo a “qualidade de quem age com simplicidade, característica de pessoas que sabem assumir as suas responsabilidades, sem arrogância, prepotência ou soberba”. Dessa forma, a humildade é um sentimento extremamente relevante para o médico, que o faz reconhecer suas próprias limitações, com modéstia e ausência de orgulho. Mas a questão é: qual motivo faz com que essa característica seja extremamente importante para se ter uma carreira médica bem sucedida? Podemos elencar, na verdade, três vertentes principais que podem ser abordadas quando se fala de tal traço: impactos para os pacientes, para a equipe de trabalho e para a carreira.

O mais importante aforismo de Hipócrates postula “primeiro, não causar dano”. Para isso, o médico deve ter em mente que possui restrições na atuação, humildade ao lidar com os pacientes. Sua prepotência pode causar inúmeros danos à saúde daqueles que se submeteram a seus cuidados. O bom médico deve estar sempre disposto a mudar de acordo com o que for melhor para o paciente, seja quando se trata de técnicas cirúrgicas, seja para delineamento de condutas terapêuticas e atualização do conhecimento cientifico que, principalmente na área da saúde, tende a acontecer de maneira cada vez mais veloz. Além disso, o sentimento em questão traz o médico a uma realidade de horizontalidade, onde o paciente está exatamente em seu nível, não inferiorizado pela situação de vulnerabilidade por suas debilidades físicas enquanto o médico, em posição superior, detém o conhecimento para lidar com a doença. Essa situação tende a produzir um atendimento mais humano, atento, enxergando o paciente sob várias perspectivas que não somente a de um “organismo doente que necessita de reparo”.

A humildade também é extremamente necessária quando se trata da convivência do médico com os outros profissionais. Segundo o filósofo chinês Confúcio, “a humildade é a única base sólida para todas as virtudes”. Quando se trata de relacionamento médico com sua equipe, virtudes estão fortemente relacionadas à boa convivência e, portanto, com produtividade e eficiência, o que se prova verdade num mundo progressivamente mais conectado em que a multidisciplinaridade é grandemente difundida e praticada. Nesse sentido, nenhum médico é detentor da verdade absoluta e do conhecimento pleno, sendo profícuos a discussão de casos com os colegas, a troca de opiniões e o pedido de ajuda quando o benefício do paciente o requer. Colocar a vaidade profissional acima da atenção ao paciente causa deformação no bom agir médico. É preciso estar disposto a retificar a opinião, uma atitude que não supõe nenhum demérito, mas sim a procura humilde, com consciência de missão, do bem estar do paciente.

Quando se busca uma carreira bem sucedida, a humildade vem, novamente, ocupando lugar de grande importância para a construção de um profissional de excelência. Pelas palavras de Mario Sergio Cortella, “a humildade é a habilidade de reconhecer que ainda há o que aprender, que não se atingiu o ponto máximo de crescimento”. Nesse caso, o médico que deseja fazer crescer e prosperar a carreira não pode portar a impressão de que já obteve todo o conhecimento e que já realizou todas as ações possíveis para alcançar seus objetivos, mas ter a sensibilidade de perceber que há sempre algo inédito para buscar, inovações que o diferenciarão de outros profissionais e o tornarão acima das expectativas do mercado.

De Hipócrates e Confúcio a Mario Sergio Cortella, a visão de que a humildade é extremamente eficaz na construção de um profissional/cidadão brilhante é convergente. Assim, o médico, que desfruta de grande status social pelo simples fato de ser médico, deve cuidar para que a arrogância, a prepotência e a soberba não ofusquem sua missão ao cuidar dos pacientes, ao lidar com os parceiros de equipe e ao planejar e construir sua carreira.

Referências:

https://www.gentedeopiniao.com.br/colunista/viriato-moura/exercicio-da-medicina-humildade-e-preciso

https://www.prospectivedoctor.com/humility-role-medicine/

https://www.dicio.com.br/humildade/

https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0738081X12002659

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2917943/

Olimpíada Brasileira de Medicina Interna

Olimpíada Brasileira de Medicina Interna

Estão abertas as inscrições para a II Olimpíada Brasileira de Medicina Interna do Conselho Federal de Medicina (CFM). A proposta é incentivar a pesquisa científica e a competição pelo conhecimento entre estudantes do sexto ano de graduação de medicina e residentes em clínica médica.

O candidato será submetido a prova escrita objetiva realizada por meio eletrônico no dia 29 de maio, às 20h. Serão oitenta questões testes, com quatro alternativas cada, nas áreas básicas de Medicina Interna. Para essas questões, apenas uma alternativa será considerada correta.

 

Os prêmios serão atribuídos a cada um dos melhores desempenhos por categoria (sexto anista, R1, R2, R3 de clínica médica). “O objetivo dessa competição é incentivar, valorizar de forma lúdica, o profissional que tem interesse em se capacitar ou que está em treinamento na área de medicina interna”, destaca a coordenadora-adjunta da Câmara Técnica do CFM, Maria do Patrocínio Nunes.

 

As olimpíadas são totalmente gratuitas. Os participantes irão receber certificado e os vencedores receberão ajuda de custo e passagens para receber certificado de vencedor em Brasília durante o IV Fórum de Clínica Médica do CFM, no dia 12 de julho de 2019.

 

Fonte: http://portal.cfm.org.br/index.php?option=com_content&view=article&id=28222:2019-05-14-13-17-56&catid=3

 

Inscrições/Edital: http://www.inscricoes.fmb.unesp.br/principal.asp

Tratamento para colelitíase (cálculos biliares)

Tratamento para colelitíase (cálculos biliares)

Os medicamentos anti-inflamatórios não esteroides (por exemplo, diclofenaco 50-75 mg por via intramuscular) podem ser usados ​​para aliviar a dor biliar. A colecistectomia laparoscópica é o tratamento de escolha para a doença sintomática da vesícula biliar. O alívio da dor após a colecistectomia é mais provável em pacientes com dor episódica (geralmente uma vez por mês ou menos), dor que dura de 30 minutos a 24 horas, dor no fim da tarde ou à noite e o início dos sintomas 1 ano ou menos antes da apresentação. Os pacientes podem ir para casa dentro de 1 dia do procedimento e retornar ao trabalho dentro de dias (em vez de semanas para aqueles submetidos à colecistectomia aberta). O procedimento é frequentemente realizado em nível ambulatorial e é adequado para a maioria dos pacientes, incluindo aqueles com colecistite aguda. A conversão para colecistectomia aberta convencional pode ser necessária em 2 a 8% dos casos (maior para colecistite aguda do que para colelitíase sem complicações).

Lesões do ducto biliar ocorrem em 0,1% dos casos feitos por cirurgiões experientes, e a taxa geral de complicações é de 11% e se correlaciona com as comorbidades do paciente, duração da cirurgia e internações por doença da vesícula biliar antes da colecistectomia. Geralmente, não há necessidade de colecistectomia profilática em uma pessoa assintomática, a menos que a vesícula biliar esteja calcificada, os cálculos biliares tenham 3 cm ou mais de diâmetro ou o paciente seja um nativo americano ou candidato a cirurgia bariátrica ou transplante cardíaco. A colecistectomia pode aumentar o risco de adenocarcinomas esofágicos, intestinais delgado e colônico proximais, devido ao aumento do refluxo duodenogástrico e às alterações na exposição intestinal à bile. Em pacientes grávidas, aconselha-se uma abordagem conservadora da dor biliar, mas para pacientes com ataques repetidos de dor biliar ou colecistite aguda, a colecistectomia pode ser realizada – mesmo por via laparoscópica – preferencialmente no segundo trimestre.

A enterolitotomia isolada é considerada tratamento adequado na maioria dos pacientes com íleo biliar.

A colecistectomia via cirurgia endoscópica transluminal por orifício natural foi realizada de forma limitada. O ácido ursodesoxicólico é um sal biliar que, quando administrado por via oral por até 2 anos, dissolve algumas pedras de colesterol e pode ser considerado em pacientes ocasionais selecionados que recusam a colecistectomia. A dose é de 8 a 13 mg / kg em doses divididas diariamente. É mais eficaz em pacientes com vesícula biliar em funcionamento, conforme determinado pela visualização da vesícula biliar na colecistografia oral, e múltiplos pequenos cálculos biliares “flutuantes” (representando não mais do que 15% dos pacientes com cálculos biliares). Em metade dos pacientes, os cálculos biliares recorrem dentro de 5 anos após o término do tratamento. O ácido ursodesoxicólico, 500-600 mg por dia, e dietas com maior teor de gordura reduzem o risco de formação de cálculos biliares com rápida perda de peso.

Fonte:

Papadakis, M; Mcphee, S; Current Medical Diagnosis & Treatment 58 ed. New York: Lange, 2019

 

Tratamento para Lúpus Eritematoso Cutâneo

Tratamento para Lúpus Eritematoso Cutâneo

Achados Clínicos

Sinais e sintomas: os sintomas geralmente são leves. As lesões consistem em placas violáceas, vermelhas, bem localizadas, simples ou múltiplas, com 5 a 20 mm de diâmetro, geralmente na cabeça em LED (lúpus eritematoso discóide) e no tronco em LECS (lúpus eritematoso cutâneo subagudo). No LED, o couro cabeludo, face e orelhas externas (conchal bowl) podem estar envolvidos. Nas lesões discóides, há atrofia, telangiectasia, despigmentação central, borda hiperpigmentada e tamponamento folicular. No couro cabeludo, perda de cabelo permanente significativa pode ocorrer em lesões de LED. No LECS, as lesões são placas eritematosas anulares ou psoriasiformes de até vários centímetros de diâmetro e aparecem mais na parte superior do tórax e das costas.

Tratamento

A-Medidas Gerais: utilização de roupa fotoprotetora e protetor solar com cobertura UVB e UVA diariamente. Cuidado: Evitar o uso de radioterapia ou medicamentos potencialmente fotossensibilizantes, quando possível.

B-Tratamento local: para lesões limitadas, o seguinte deve ser tentado antes da terapia sistêmica: cremes de corticosteróides de alta potência aplicados a cada noite e cobertos com filme plástico fino, hermético, flexível; ou creme ou pomada com corticosteróides de ultra-alta potência aplicados duas vezes ao dia, sem oclusão.

C-Infiltração local: a suspensão de acetonido de triamcinolona, ​​2,5 a 10 mg / mL, pode ser injetada nas lesões de LED uma vez por mês.

D-Tratamento sistêmico:

  1. Antimaláricos – Cuidado: esses medicamentos devem ser usados ​​somente quando o diagnóstico é seguro, porque eles têm sido associados a crises de psoríase, que podem estar no diagnóstico diferencial.
  2. Sulfato de hidroxicloroquina – 0,2 – 0,4 g por dia por via oral durante vários meses pode ser eficaz e é frequentemente usado antes da cloroquina. Recomenda-se uma avaliação mínima de 3 meses. A triagem para toxicidade ocular é necessária.
  3. Sulfato de cloroquina – 250 mg por via oral diariamente pode ser eficaz em alguns casos quando a hidroxicloroquina não é.
  4. Quinacrina (atabrina) – 100 mg por via oral por dia pode ser o mais seguro dos antimaláricos, uma vez que a toxicidade ocular não foi relatada. Colore a pele de amarelo e, portanto, não é aceitável para alguns pacientes. Pode ser adicionado aos outros antimaláricos para pacientes com respostas incompletas.
  5. Isotretinoína – A isotretinoína, 1 mg / kg / dia por via oral, é eficaz em lesões hipertróficas do LED.
  6. Talidomida – A talidomida é eficaz em casos refratários em doses de 50 a 300 mg por via oral diariamente. A lenalidomida (5-10 mg por via oral por dia) também pode ser eficaz com menor risco de neuropatia. A isotretinoína, a talidomida e a lenalidomida são teratógenos e devem ser usadas com contracepção e monitoramento adequados em mulheres em idade fértil.

Fonte:

Papadakis, M; Mcphee, S; Current Medical Diagnosis & Treatment 58 ed. New York: Lange, 2019

Tratamento para tinea corporis ou tinea circinata

Tratamento para tinea corporis ou tinea circinata

Considerações gerais

As lesões estão frequentemente em áreas expostas do corpo, como face e braços. Uma história de exposição a um animal de estimação infectado (que pode ter erupções escamosas ou manchas de alopecia) pode ocasionalmente ser obtida, geralmente indicando infecção por Microsporum. Trichophyton rubrum é o patógeno mais comum, geralmente representando extensão no tronco ou nas extremidades da tinea cruris, pedis ou manuum.

Achados clínicos

 A. Sintomas e sinais: a coceira pode estar presente. Nas lesões clássicas, os anéis de eritema têm uma borda escamosa avançada e uma clareira central.  

B. Laboratório: O diagnóstico deve ser confirmado por preparação ou cultura de KOH.

 Diagnósticos diferenciais

Estudos fúngicos positivos distinguem a tinea corporis de outras lesões de pele com configuração anular, como as lesões anulares da psoríase, lúpus eritematoso, sífilis, granuloma anular e pitiríase rósea. A psoríase apresenta lesões típicas nos cotovelos, joelhos, couro cabeludo e unhas. A sífilis secundária é frequentemente manifestada por lesões palmares plantares e membranas mucosas. Tinea corporis raramente tem o grande número de lesões simétricas vistas na pitiríase rósea. O granuloma anular carece de escala.

Tratamento  

A. Medidas Locais Tinea corporis responde à maioria dos antifúngicos tópicos, incluindo terbinafina, butenafina, econazol, miconazol e clotrimazol. Terbinafina e butenafina requerem cursos mais curtos e levam à resposta mais rápida. O tratamento deve ser continuado por 1 a 2 semanas após a limpeza clínica. O dipropionato de betametasona com clotrimazol (Lotrisona) não é recomendado. O uso inadequado a longo prazo pode resultar em efeitos colaterais do componente corticosteróide de alta potência, especialmente nas dobras corporais.

B. Medidas Sistêmicas O itraconazol, administrado por via oral numa única semana, com uma dosagem de 200 mg, é eficaz na tinea corporis. Terbinafina, 250 mg por via oral por dia durante 1 mês, é uma alternativa.

Fonte:

Papadakis, M; Mcphee, S; Current Medical Diagnosis & Treatment 58 ed. New York: Lange, 2019

Tratamento para Tinea Cruris (coceira de jóquei)

Tratamento para Tinea Cruris (coceira de jóquei)

Sinais e sintomas

A coceira pode ser grave ou a erupção cutânea pode ser assintomática. As lesões têm margens agudas, centros limpos e periferias escamosas ativas e disseminadas. Pústulas foliculares são às vezes encontradas. A área pode estar hiperpigmentada.

Tratamento

  1. Medidas gerais: o pó de secagem (por exemplo, nitrato de miconazol [Zeasorb-AF]) pode ser polvilhado na área afetada em pacientes com transpiração excessiva ou oclusão da pele devido à obesidade como medida preventiva.
  2. Medidas Locais:  o creme de terbinafina é curativo em mais de 80% dos casos após o uso diário por 7 dias.
  3. Medidas Sistêmicas: uma semana de uso de itraconazol, 200 mg por dia ou terbinafina, 250 mg por dia, pode ser eficaz.

Fonte:

Papadakis, M; Mcphee, S; Current Medical Diagnosis & Treatment 58 ed. New York: Lange, 2019

Tratamento para Dermatite Seborréica

Tratamento para Dermatite Seborréica

A. Seborreia do couro cabeludo

Xampus que contêm piritionato de zinco ou selênio são usados ​​diariamente, se possível. Estes podem ser alternados com xampu de cetoconazol (1% ou 2%) usado duas vezes por semana. Uma combinação de xampus é usada em casos refratários. Alcatrão

Os xampus também são eficazes para casos mais leves e para a psoríase do couro cabeludo. As soluções ou loções tópicas de corticosteróides são então adicionadas, se necessário, e são usadas duas vezes ao dia.

B. Dermatite seborréica facial

A base da terapia é um corticosteróide leve (hidrocortisona a 1%, alclometasona, desonida) usado intermitentemente e não próximo aos olhos. Se o distúrbio não puder ser controlado com o uso intermitente de um corticosteróide tópico suave, o cetoconazol (Nizoral) 2% é adicionado duas vezes ao dia. O tacrolimus tópico (Protopic) e o pimecrolimus (Elidel) são alternativas poupadoras de esteróides.

C. Dermatite seborréica em áreas não favorecidas

Os cremes corticosteróides de baixa potência, ou seja, 1% ou 2,5% de hidrocortisona, desonida ou dipropionato de alclometasona, são altamente eficazes.

D. Seborreia das áreas intertriginosas

Aplique loções ou cremes corticosteróides de baixa potência duas vezes ao dia por 5 a 7 dias e, depois, uma ou duas vezes por semana para manutenção, se necessário. Loção de selênio, cetoconazol ou clotrimazol em gel ou creme podem ser um complemento útil. O tacrolimus ou o pimecrolimus topicamente podem evitar a atrofia de corticosteroides em casos crônicos.

E. Envolvimento das margens palpebrais

“A blefarite marginal” geralmente responde à limpeza suave das margens da pálpebra toda noite, conforme necessário, com o Shampoo Johnson & Johnson Baby não diluído, usando um cotonete.

Fonte:

Papadakis, M; Mcphee, S; Current Medical Diagnosis & Treatment 58 ed. New York: Lange, 2019